人工流产（药物流产）手术协议书及手术记录表

姓名　　　　　年龄　　　婚姻　　　术前体温　　　 B超检查　　　　　    

末次月经日期 　　　　　　　，高危因素　　　　　　　　。

特殊情况备注：­­­­___________________________________________。

术前查体排除生殖器急性炎症、各种疾病急性期等禁忌症，自愿要求人工流产负压吸引术（钳刮术），手术可能发生的并发症已向患者告知：（术后注意事项详见本页反面。）

1、术中并发症：术中出血、子宫穿孔、人工流产综合征、宫颈裂伤、漏吸、羊水栓塞。

2、近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管粘连或宫腔粘连。

3、远期并发症：盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、再次妊娠并发症增多等。

4、药物流产失败、不全流产、大出血、流产后持续流血需进行人工流产（清宫）手术。

本人理解上述说明，自愿要求人工流产（药物流产），对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理解，并签字：　　　　　　   医师           

手术记录：

子宫　位，扩张宫颈　　号到　　号，吸管外径　　cm，

宫腔浓度:术前　　cm，术后　  cm,吸宫负压　　　mmHg,  宫腔内容物　　g,    绒毛：有  无。

特殊情况备注：　　　　　　　　　　　　　　　

                  手术医师签字：　　　　　手术时间　　　　

人工流产（药物流产）手术协议书及手术记录表

姓名　　　　　年龄　　　婚姻　　　术前体温　　　 B超检查　　　　　    

末次月经日期 　　　　　　　，高危因素　　　　　　　　，术前查体排除生殖器急性炎症、各种疾病急性期等禁忌症，自愿要求人工流产负压吸引术（钳刮术），现将手术可能发生的并发症及注意事项向患者说明：

1、术中并发症：术中出血、子宫穿孔、人工流产综合征、宫颈裂伤、漏吸、羊水栓塞。

2、近期并发症：吸宫不全、感染、宫腔积血、血腹、宫颈管粘连或宫腔粘连。

3、远期并发症：盆腔炎、月经异常、继发不孕、子宫内膜异位症、再次妊娠并发症增多等。

4、药物流产失败、不全流产、大出血、流产后持续流血需进行人工流产（清宫）手术。

本人理解上述说明，自愿要求人工流产（药物流产），对存在的风险及各种可能出现的并发症表示理解，并签字：　　　　　　　　

手术记录：子宫　位，扩张宫颈　　号到　　号，吸管外径　　cm，宫腔浓度:术前　　cm，术后　  cm，

吸宫负压　　　mmHg,宫腔内容物　　g, 绒毛：有  无。备注：　　　　　　　　　　　　　　　　

手术医师签字：　　　　　手术时间　　　　

术后注意事项：

1、  术后休息2周，1月内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁。

2、  1周复查腹部B超，如有异常情况，如阴道流血多于月经量、持续时间长，阴道脓性分泌物、腹痛或发热等，随时就诊。

3、  术后口服抗生素预防感染，注意避孕。

 

第二篇：药物检查协议书

姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：

XX县医院

临床贵重用药、治疗、检查协议书

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 职业： 工作单位或住址： 初步诊断（或印象）： 患者您好：

根据您的病情，需要使用贵重药品、特殊治疗以及大型设备检查，这些检查、用药以及治疗有些属于不能报销的范围，请您自主选择决定，与我们签署此协议书，填写下面表格1.谢谢您的合作。

根据患者及家属要求，凡遇到非疾病需要，而患者或家属直接选择或要求使用大型设备检查，请认真填写下面表格2。谢谢您的合作。