门诊手术协议书

患者______________性别____________年龄__________门诊号____________

术前诊断：

经医生诊断，在门诊需行___________________________________________________手术，术中及术后可能出现麻醉意外，术后出血，切口感染等意外情况或并发症，同意手术。

负责谈话医师签字______________________病员或家属签字______________________ 家属代表与病员关系____________________

年 月 日

重庆红十字会康盾医院

术后注意事项

禁房事2月，禁辛辣刺激性食物及过度劳累。

注意外阴清洁，一月内禁盆浴，游泳。

禁剧烈运动及挑台重物、跪步等。

术后第二日阴道排液，10日左右阴道少量流血属正常，

若阴道流血量多，超过月经量及时到医院复诊。

术后10日、15日、40日、到医院来复查。

医生签名： 日期： 咨询电话：023-67999799

BBT知情同意书

姓名： 年龄： 岁，月经干净后 天，绝经 年，巴氏 级，活检： ，阴道清洁度 度，诊断：

我自愿在重庆红十字会康盾医院接受BBT手术对宫颈病进行治疗，术前已充分了解病情及操作须知，医生已告知操作可能发生的问题及并发症，我已完全清楚充分了解。BBT手术可能发生下列问题：

1、 宫颈创面出血；

2、 感染；

3、 宫颈管粘连或狭窄；

4、 必要时再次手术；

5、

受术人签名： 身份证号： 年 月 日 与受术者关系： 医师签名： 年 月 日

重庆红十字会康盾医院人工流产病

编号： 姓名 年龄 住址

主诉：

现病史：

月经史：

婚育史：结婚 岁，妊次 ，产次 ，末次妊娠时间

流产次 ，现有子女：男 女

体格检查：T p R BP

心脏 肺部 腹部 其他 妇科情况：外阴 阴道 宫颈

子宫 位、大小 附件

化验：

B超：

诊断： 妊娠 周 检查者：

手 术 记 录

手术日期： 年 月 日 开始时间： 结束时间：

手术情况：子宫 位，宫体大小 ，术前宫颈深度 cm 术后宫颈深度 cm，扩张宫颈 号至 号， 吸管 号，负压 mmHg，吸出物 g

绒毛组织： ，出血量 ml。 术中特殊情况：

术中用药：

处理：1、给药

2、休息 天

3、人流后放置宫内节育器，型号 规格；

4、其他

手术者：

 

第二篇：手术协议书

青岛大学医学院附属医院

胸外科手术知情同意书

科室＿＿＿ 住院号＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

患者＿＿＿＿＿因病住我院＿＿＿＿＿＿＿＿病区＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿床， 术前诊断（拟诊）为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 建议（拟）施＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

手术可能性：

1、 肿瘤与周围脏器浸润紧密，不能切除或不能行根治性切除，仅能行探查术或姑息性手术。

2、 肿瘤段食管切除，胃食管胸腔内吻合（可能行胰腺、脾脏、肝脏、肠管等多脏器联合切除），淋巴结清扫术。

3、 贲门癌切除，残胃食管吻合，淋巴结清扫术。

4、 全肺/肺叶/肺段切除，肺楔型切除，淋巴结清扫术。

5、 纵隔肿瘤切除术。

6、 其它：

意外情况：

1、 术中难以避免的损伤及损伤造成的严重后果；

2、 机体发生的意外情况：手术过程中出现的严重心律失常，室性心动过速，心室颤动，完全性房室传导阻滞，心脏骤停等；迷走反射；急性肺水肿；休克等甚至死亡；

3、 麻醉意外；

4、 由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素；

一般并发症：

1、 手术后全身感染、脓毒症、多器官功能衰竭；

2、 手术后尿潴留、尿路感染、排尿困难；

3、 术后切口出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、瘢痕形成、瘘管及窦道形成；

4、 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、死亡；

5、 脑血管意外：脑出血、脑梗死；

6、 其它：

手术相关并发症：

1、 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命，有的需再次手术止血；

2、 呼吸并发症：肺炎、肺不张、肺脓肿、肺扭转、肺栓塞、肺水肿、哮喘、ARDS；

3、 心肌梗死，严重心律失常，如房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并

发症；

4、 声音嘶哑，膈肌麻痹，膈疝；

5、 乳糜胸，保守治疗无效者需再次开胸手术；

6、 支气管胸膜瘘、脓胸、永久带胸腔引流管，肺残面漏气、皮下气肿、气胸，胸腔

积液、积气；

7、 吻合口瘘、纵隔炎、纵隔脓肿、脓胸；

8、 吻合口主动脉瘘、吻合口狭窄、吻合口出血、应急性溃疡，反流性食管炎；

9、 术后腹泻、胰瘘、肠瘘、腹膜炎、胃排空障碍；

10、 术后切口麻木、疼痛，上肢肿胀、感觉运动功能障碍，肋骨骨折，部分肋骨

切除；

11、

12、 肿瘤复发、转移，远期效果不佳，术后需要继续治疗； 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片有出入，以石蜡切片结果为准，可能需

要行二次手术；

13、

14、 因病灶或患者健康原因，终止手术； 其他：

医师签名＿＿＿

上述情况医生已经向我（们）讲明，我（们）已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：＿＿＿＿＿

或代理人签名：＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿ 与患者关系：＿＿＿＿＿

或单位负责人签名：＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿

年 月 日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。