护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1:
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示 了解。
2、样例 2:
1-11 14:00
病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L, T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。
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内科护理论文范文
20xx年1月~20xx年6月我科收治的结核性脓胸患者经胸腔镜及剖胸行脓胸清除后 予持续胸腔冲洗治疗,效果较满意,现将护理体会报道如下。
1临床资料 89例中男56例,女33例,年龄11~87岁;右侧脓胸51例,左侧脓胸36例,全脓胸2例;单纯脓胸69例,伴有肺内病变20例;病程均>1年,抗结核药物治疗均>6 个月;医。学教育网搜集整理术后脓液结核菌培养阴性62例,阳性27例。
2治疗方法
2.1冲洗液的准备与温度冲洗前先做碘过敏试验,阴性方可使用。冲洗液为软袋生理盐水400ml+5%聚维酮碘液100ml,用药物加热器,使冲洗液温度达到35~37°,过冷或过热都会引起一系列的胸腔反应。将准备好的溶液袋插入一次性输液器,关闭输液器上端的通气塞子,保持密闭,防止冲洗液滴完后空气进入胸腔,取下输液前端与穿刺针相连的滤过 装置,保留前端黄色橡皮管,常规排气后待用。
2.2冲洗方法与体位选择患者全麻下经胸腔镜及剖胸行脓胸清除术,术后放置上下两根胸膜腔引流管,上管为20号引流管,放置在锁骨中线第2~3肋间,下端为30号引流管,放置在腋中线7~8肋间。上引流管的塑料接管直接与输液器前端的黄色橡皮管相连,下引流管接水封瓶,连接紧
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护理会诊记录单
常诊□ 急诊□
患者姓名: 科室: 床号: 住 院 号:
性 别: 年 龄: 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心力衰竭 下肢血栓性静脉炎
会诊目的: 下肢血栓性静脉炎的护理
被邀请科室: 时间: 年 月 日
简要病情及护理措施
患者,x,xx 岁,于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块,疼痛明显。
请求会诊科室: 请求会诊时间 年 月 日 时 护士长:
会诊意见(汇总)
1、加强心理护理,向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性,取得患者和家属的理解与支持。
2、密切观察病情,早发现、早治疗。给予抗炎,抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征,以便早期发现并及时给予治疗,避免严重并发症发生。
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护理记录1:
1. 患者,女性,59岁,主因双眼视物模糊一年,近三个月症状逐渐加重,为进一步诊治于
20xx年7月11日来我院门诊就诊,以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,主诉双眼视物模糊,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。
2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,已向患者做术前宣教,说明术前
术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。
3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,术后于12点平车安返病房,患者
全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,术区伤口敷料干净无渗血,未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗。
4. 患者意识清楚,能正确回答问题,主诉头晕、头痛,通知医生,医生在局麻下为患者行
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