介入导管室医院感染管理制度学术总结报告

介入导管室；医院感染；管理

介入导管室是实施介入手术的场所，是发生医院感染的重要部门之一。因此，强化医院感染意识，建立健全各种制度，加强各个环节的消毒、灭菌及无菌技术的实施才能更好更加有效地预防和控制医院感染。

1 深入贯彻健全医院感染管理体系执行力

加强组织领导，健全医院感染三级管理网络，严控各级网络体系全面、主动、连续地对医院感染情况进行监测、环境卫生评估、消毒灭菌效果的把关［1］。根据卫生部《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》、《消毒技术规范》、及《医院分级管理要求》等法律、法规及规定，不断完善各项规章制度，制定医护人员职责、医院感染控制方案、消毒隔离制度、医院感染教育培训制度，使医院感染管理工作有章可循，介入导管室相关人员必须熟知并严格遵守执行各项制度。

2 加强医护人员医院感染知识的培训教育工作

形式多样化，分期分批地给医护人员讲述有关医院感染的专业知识，加强职业道德教育，使医护人员要有高度的责任感，严格遵守诊疗过程中的操作规程，使他们认识到严格执行各种操作规程及消毒隔离制度对预防医院感染的重要性。

3 抓好制度落实，严把监控质量关

（1）以定期与不定期相结合的方式，检查医院感染制度执行情况以及无菌操作技术、消毒隔离制度等，及时发现工作中的隐患。（2）层层把关，每月对科室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫

外线灯管强度警醒监测1次。

4 加强物流、人流管理

（1）导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。（2）规范医疗废物管理：现在一次性医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给社会及人民健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出，由专人统一进行无害化处理。（3）加强门户管理，把好人员出入观：进入导管室病员、工作人员各行其道。进入导管室人员严格按手术通知单人员进入，每台手术参观人员不得超过3人。（4）为了保证导管室内的空气洁净，必须严格着装管理。进入导管室人员必须更换导管室专用拖鞋，工作人员必须更换无菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手术患者一律穿洁净的病员服，戴一次性帽子；家属进入必须穿导管室专用鞋套。

5 加强导管室一次性使用无菌用品的管理

（1）采用一次性使用无菌医疗用品、卫生用品是预防、控制医院感染的主要措施之一，可有效地控制医源性感染。（2）一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。（3）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。（4）次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。（5）医院保管部门应专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

（6）一次性使用无菌医疗用品应放于阴凉干燥、通风良好的货物架上，距地面≥20 cm，距墙壁≥5 cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。（7）科室使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。（8）发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科和器械科。（9）发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。（10）一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。（11）医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。一次性使用导管不得重复使用。（12）国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。导管应编号、记录使用情况。用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。检查导管的长度，表面是否光滑、打折，管腔有无阻塞。用含酶清洗液浸泡清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。用密封袋密封，用环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。电极导管要检查测试导电性，并记录结果。传染病人用过的导管不得重复使用。（13）一次性物品回收管理：一次性物品使用后浸泡在1∶200的84液30 min后，回收后全部送供应室进行无害化处理。

6 严格执行无菌技术操作规程

严格执行无菌操作规程是预防医院感染的一项重要措施，《医院消毒卫生标准》要求，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒方法和消毒剂，同时要了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。

7 认真做好消毒和灭菌工作

7.1 空气的消毒 最好采用层流式空气过滤装置以保持导管室空气洁净。每次手术前30 min开机净化空气，晨晚间不用过滤装置时常规进行紫外线照射消毒。注意定期清洗层流机空气过滤装置。

7.2 物体表面、地面、墙面的消毒 导管室的一切清洁工作必须采取湿式清扫，机器设备、手术床、器械车等术后用消毒液擦净，导管手术间每周彻底清扫一次。

7.3 手的消毒 手术人员的手部必须严格刷洗，用高压灭菌毛巾擦拭，消毒范围包括手、上臂及肘上10 cm。使用无触摸感应水龙头。

7.4 皮肤黏膜的消毒 选择合适的皮肤或黏膜消毒剂涂擦二遍，清洁皮肤消毒应自中央向周围皮肤均匀涂擦。

7.5 手术器具和材料的灭菌 耐高温的物品充分清洗消毒后采用压力蒸汽灭菌；不耐高温物品如可复用导管、电极线等采用环氧乙烷气体低温灭菌。

7.6 术后器械及物品的处理 手术病人用过的器械要彻底清洗擦干，再经消毒灭菌处理。一次用导管要经清洗消毒然后毁形等处理。医用垃圾要分类用垃圾袋密封，经专用通道运出，由专人集中处理。

7.7 做好对消毒工作的检测 保证消毒工作的质量。

8 结论

提高医务工作人员预防院内感染的意识，建立健全管理组织、完善管理制度是控制介入导管室医院感染的基础；加强消毒灭菌与无菌技术的质量管理是控制介入导管室医院感染的关键环节；合理的布局极严格人流、物流管理是控制介入导管室医院感染的核心内容。总之，有效控制介入导管室医院感染的发生，只有提高预防医院感染的意识，认真开展医院感染的管理与监控工作，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化；检测常规化，才能减少介入导管室医院感染的发生。

 

第二篇：手术室医院感染管理自查报告

根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：

一、检查内容

1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.和工作流程，各级人员工作职责明确。

2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。

3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。

4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。

二、发现的问题

1、每月开展活动暂无记录。

2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。

3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。

三、整改措施

1、每月开展活动时请专人记录。

2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。

3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现

高县人民医院手术室

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