中国保险监督管理委员会

关于印发《关于加强反保险欺诈工作

的指导意见》的通知

保监发〔2012〕69号

机关各部门、各保监局，中国保险行业协会，中国保险学会，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构：

为保护保险消费者合法权益，切实防范化解保险欺诈风险，我会制定了《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》。现印发给你们，并就20xx年下半年反保险欺诈工作重点通知如下：

一、健全组织体系。各保监局，各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应明确反欺诈工作责任部门；中国保险行业协会组织建立理赔反欺诈联席会议制度，各保监局指导当地行业协会成立行业反欺诈组织。

二、建立制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、保险专业中介机构应针对欺诈风险建立反欺诈制度机制。各保险集团（控股）公司、保险公司、全国性保险专业中介机构于12月底前将欺诈风险管理的专项制度建设计划报保监会；区域性保险专业中介机构报当地保监局。

三、加强宣传教育。各单位应加强与新闻媒体的沟通联系，采取多种形式开展反保险欺诈的公益宣传和专题教育，重视反欺诈专业人才培养，加强从业人员职业道德教育。

保险集团（控股）公司、再保险公司根据自身业务特点参照执行。 各单位在贯彻实施中如有问题或建议，请及时报告。

中国保险监督管理委员会

二○一二年八月六日

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中国保险监督管理委员会

关于加强反保险欺诈工作的指导意见

为保护保险消费者合法权益，防范化解保险欺诈风险，严厉打击保险欺诈犯罪行为，现就加强反保险欺诈工作提出如下意见。

一、充分认识加强反保险欺诈工作的重要意义

保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。保险欺诈行为不仅直接侵害了保险消费者利益、侵蚀了保险机构效益，而且间接推高了保险产品和保险服务的价格，损害了行业形象，破坏了市场秩序，动摇了行业健康、持续发展的基础。加强反保险欺诈工作有利于保护保险消费者权益、提高行业抗风险能力、提升企业核心竞争力和树立保险行业诚信经营的良好形象。

保监会历来重视反保险欺诈工作，成立了反保险欺诈的专门组织机构，探索建立了反保险欺诈的制度机制，指导相关保险机构将防范欺诈风险纳入风险防控体系，并通过开展打击“假机构、假保单、假赔案”、配合公安机关“破案会战”打击保险诈骗等专项行动，初步遏制了保险欺诈案件高发的势头，取得了一定成效。

随着保险业的发展，保险欺诈又呈现出一些新情况、新特点。全行业必须深刻认识加强反保险欺诈工作的重要意义，主动增强风险意识和责任意识，进一步完善体制机制，切实防范化解保险欺诈风险，全面推进反欺诈各项工作。

二、指导思想、基本原则和目标任务

（一）指导思想。以保护保险消费者合法权益为目的，以防范化解保险欺诈风险为目标，以行政执法与刑事执法联动机制为保障，组织动员各方力量，惩防结合，标本兼治，着力构建预防和处置保险欺诈行为的长效机制。

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（二）基本原则。坚持健全长效机制与短期重点惩治并重；坚持内部管控与外部监管双管齐下；坚持行政执法与刑事司法协调配合；坚持多方参与，协同合作。

（三）目标任务。构建一个“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈犯罪势头得到有效遏制，欺诈风险防范化解能力显著提升。

三、健全反保险欺诈制度体系

（一）健全反欺诈组织体系。各保监局应指定内设处室负责反欺诈工作。各保险公司、保险专业中介机构应在总部设立专门的部门或指定内设机构作为反欺诈职能部门；各省级分支机构应设立反欺诈岗位。行业协会应建立反欺诈专业委员会。

（二）完善反欺诈技术规范。保监会组织行业制定出台反保险欺诈指引，统一反欺诈技术标准和操作规范。行业协会指导建立欺诈风险警戒线标准和关键指标。

（三）建立欺诈风险报告和通报制度。保险机构应定期分析、评估欺诈风险，并向监管部门报送欺诈风险年度报告。监管机构和行业协会应根据市场情况及时通报欺诈案件、发布风险信息。

四、严厉打击各类保险欺诈行为

全行业应畅通举报投诉渠道，及时发现各类保险欺诈违法犯罪行为；建立欺诈案件调查和协查制度，积极配合公安部门和司法机关做好案件查处；严格落实责任追究和案件移送制度。重点打击以下三类欺诈行为：

（一）保险金诈骗类欺诈行为。包括：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

（二）非法经营保险业务类欺诈行为。包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营 —3—

保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。

（三）保险合同诈骗类欺诈行为。包括：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等行为。

五、提高欺诈风险管理能力

（一）将反欺诈工作纳入全面风险管理体系。各保险公司、保险专业中介机构应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理制度。各保险机构应加强反欺诈工作的内部审计和监督检查，强化内控执行力。

（二）增强公司治理层面的责任意识。各保险公司、保险专业中介机构应明确欺诈风险管理由公司董事会负最终责任，高级管理层负管理责任，监事会履行监督职责，提高公司治理层面的风险意识。

（三）防范交易对手欺诈风险。保险机构应审慎选择中介业务合作对象或第三方外包服务商，重点关注交易对手的合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等。

六、强化反保险欺诈监管机制

（一）开展反欺诈检查。各级监管机构应定期检查保险机构反欺诈组织体系、制度建设和执行情况，增强欺诈风险管理的有效性。

（二）做好欺诈风险监测和预警。各级监管机构应监测行业欺诈风险状况，开展欺诈风险预警，及时披露欺诈风险。

（三）加强欺诈风险的后续跟踪管理。各级监管机构应依法责令欺诈风险管理体系存在严重缺陷的保险机构限期整改，督促保险机构完善反欺诈工作机制。

七、建立行业反欺诈合作平台

（一）研究开发反欺诈信息系统。各保险公司应为欺诈风险的识别、计量、监测和控制建立信息系统，确保及时、准确地提供欺诈风险信息，以满足内部管理、监管报告、信息披露和行业共享的要求。 —4—

（二）建立行业反欺诈信息平台。行业协会应组织搭建反欺诈信息平台，指导行业建立反欺诈数据库，开展欺诈风险信息共享。各保险机构为行业反欺诈信息平台提供有效数据支持。

（三）建立反欺诈专项资金。行业协会应为打击欺诈活动建立专项资金，用于打击保险欺诈犯罪为目的的欺诈风险管理、举报奖励、专业培训、警示宣传以及反欺诈基础设施建设等活动。

八、完善反保险欺诈协作配合机制

（一）强化联合执法。各级监管机构应健全与公安部门和司法机关的案件移交、联合执法机制，建立案件联合督办机制。探索建立与医疗卫生部门共同打击医疗健康保险骗赔案件的联动机制。

（二）加强信息互通。各级监管机构应完善与司法及公安、人民银行、工商等部门的案件信息和执法信息通报制度，加强交流互训。

（三）完善法律体系。保监会应会同有关部委推动立法、司法机关完善惩治保险欺诈犯罪的立法、司法解释，明确保险欺诈行为的认定标准和处理规范。

九、加强研究、交流与宣传教育

（一）加强理论研究。保险学会、行业协会应加强欺诈风险的理论研究和学术交流，探索适合行业发展实际的经验和规律。

（二）推进国际合作。中国保险行业协会在保监会的指导下，建立健全国际交流与合作的框架体系，加强与国际反保险欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、提供司法协助、交流互访等方面开展反欺诈合作，形成打击跨境保险欺诈的工作机制。

（三）强化宣传教育。各单位应组织开展反保险欺诈的专题教育和公益宣传活动，增强消费者反欺诈意识和能力。

十、构建反保险欺诈长效机制

（一）高度重视，加强领导。反保险欺诈工作涉及面广、头绪多、任务重，各单位要高度重视，切实加强组织领导。要纳入重点工作统筹考虑，加大反欺诈的资源投入，精心组织，加强指导。

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（二）周密规划，注重实效。各单位要根据本意见，尽快制定反欺诈工作的具体实施方案，明确责任部门、责任人和阶段性工作任务。各保险机构要及时向监管机构和行业协会汇报工作进展情况。

（三）惩防并举，标本兼治。反保险欺诈是一项长期而艰巨的工作，既要坚持依法惩处，更要注重预防。要深入分析各类欺诈违法犯罪行为产生的原因，查找保险经营和监管的制度、体制、机制方面的不足，从源头上治理欺诈行为。

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第二篇：中国保险监督管理委员会关于印发《保险业反洗钱工作管理办法》的通知

中国保险监督管理委员会关于印发《保险业反洗钱工作管理办法》的通知

（保监发〔2011〕52号）

各保监局，各保险公司、保险资产管理公司，各保险专业代理公司、保险经纪公司：

为进一步加强保险业反洗钱工作，防范洗钱风险，我会制定了《保险业反洗钱工作管理办法》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年九月十三日

保险业反洗钱工作管理办法

第一章 总则

第一条 为做好保险业反洗钱工作，促进行业持续健康发展，根据《中华人民共和国反洗钱法》、《中华人民共和国保险法》等有关法律法规、部门规章和规范性文件，制定本办法。

第二条 中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）根据有关法律法规和国务院授权，履行保险业反洗钱监管职责。

中国保监会派出机构根据本办法的规定，在中国保监会授权范围内履行反洗钱监管职责。

第三条 本办法适用于保险公司、保险资产管理公司及其分支机构，保险专业代理公司、保险经纪公司及其分支机构，金融机构类保险兼业代理机构。

第二章 保险监管职责

第四条 中国保监会组织、协调、指导保险业反洗钱工作，依法履行下列反洗钱职责：

（一）参与制定保险业反洗钱政策、规划、部门规章，配合国务院反洗钱行政主管部门对保险业实施反洗钱监管；

（二）制定保险业反洗钱监管制度，对保险业市场准入提出反洗钱要求，开展反洗钱审查和监督检查；

（三）参加反洗钱监管合作；

（四）组织开展反洗钱培训宣传；

（五）协助司法机关调查处理涉嫌洗钱案件；

（六）其他依法履行的反洗钱职责。

第五条 中国保监会派出机构在中国保监会授权范围内，依法履行下列反洗钱职责：

（一）制定辖内保险业反洗钱规范性文件，开展反洗钱审查和监督检查；

（二）向中国保监会报告辖内保险业反洗钱工作情况；

（三）参加辖内反洗钱监管合作；

（四）组织开展辖内保险业反洗钱培训宣传；

（五）协助司法机关调查处理涉嫌洗钱案件；

（六）中国保监会授权的其他反洗钱职责。

第三章 保险业反洗钱义务

第六条 保险公司、保险资产管理公司和保险专业代理公司、保险经纪公司应当以保单实名制为基础，按照客户资料完整、交易记录可查、资金流转规范的工作原则，切实提高反洗钱内控水平。

第七条 申请设立保险公司、保险资产管理公司应当符合下列反洗钱条件：

（一）投资资金来源合法；

（二）建立了反洗钱内控制度；

（三）设置了反洗钱专门机构或指定内设机构负责反洗钱工作；

（四）配备了反洗钱机构或岗位人员，岗位人员接受了必要的反洗钱培训；

（五）信息系统建设满足反洗钱要求；

（六）中国保监会规定的其他条件。

第八条 设立保险公司、保险资产管理公司的申请文件中应当包括下列反洗钱材料：

（一）投资资金来源情况说明和投资资金来源合法的声明；

（二）反洗钱内控制度；

（三）反洗钱机构设置报告；

（四）反洗钱机构或岗位人员配备情况及岗位人员接受反洗钱培训情况的报告；

（五）信息系统反洗钱功能报告；

（六）中国保监会规定的其他材料。

申请设立保险公司、保险资产管理公司，可以在筹建申请和开业申请中分阶段提交上述各项材料，但最迟应当在提出开业申请时提交完毕。

开业验收阶段，申请人应当按照要求演示反洗钱的组织架构、工作流程、风控管理和信息系统建设等。

第九条 申请设立保险公司、保险资产管理公司分支机构应当符合下列反洗钱条件：

（一）总公司具备健全的反洗钱内控制度并对分支机构具有良好的管控能力；

（二）总公司的信息系统建设能够支持分支机构的反洗钱工作；

（三）拟设分支机构设置了反洗钱专门机构或指定内设机构负责反洗钱工作；

（四）反洗钱岗位人员基本配备并接受了必要的反洗钱培训；

（五）中国保监会规定的其他条件。

第十条 设立保险公司、保险资产管理公司分支机构的申请文件中应当包括下列反洗钱材料：

（一）总公司的反洗钱内控制度；

（二）总公司信息系统的反洗钱功能报告；

（三）拟设分支机构的反洗钱机构设置报告；

（四）拟设分支机构的反洗钱岗位人员配备及接受反洗钱培训情况的报告；

（五）中国保监会规定的其他材料。

第十一条 发生下列情形之一，保险公司、保险资产管理公司应当知悉投资资金来源，提交投资资金来源情况说明和投资资金来源合法的声明：

（一）增加注册资本；

（二）股权变更，但通过证券交易所购买上市机构股票不足注册资本5%的除外；

（三）中国保监会规定的其他情形。

第十二条 保险公司、保险资产管理公司董事、监事、高级管理人员应当了解反洗钱法律法规，接受反洗钱培训，通过保险监管机构组织的包含反洗钱内容的任职资格知识测试。

保险公司、保险资产管理公司董事、监事、高级管理人员任职资格核准申请材料中应当包括接受反洗钱培训情况报告及本人签字的履行反洗钱义务的承诺书。

第十三条 保险公司、保险资产管理公司应当建立健全反洗钱内控制度。

反洗钱内控制度应当包括下列内容：

（一）客户身份识别；

（二）客户身份资料和交易记录保存；

（三）大额交易和可疑交易报告；

（四）反洗钱培训宣传；

（五）反洗钱内部审计；

（六）重大洗钱案件应急处置；

（七）配合反洗钱监督检查、行政调查以及涉嫌洗钱犯罪活动调查；

（八）反洗钱工作信息保密；

（九）反洗钱法律法规规定的其他内容。

保险公司、保险资产管理公司分支机构可以根据总公司的反洗钱内控制度制定本级的实施细则。

第十四条 保险公司、保险资产管理公司应当设立反洗钱专门机构或者指定内设机构，组织开展反洗钱工作。

指定内设机构组织开展反洗钱工作的，应当设立反洗钱岗位。

保险公司、保险资产管理公司应当明确相关业务部门的反洗钱职责，保证反洗钱内控制度在业务流程中贯彻执行。

第十五条 保险公司、保险资产管理公司应当将可量化的反洗钱控制指标嵌入信息系统，使风险信息能够在业务部门和反洗钱机构之间有效传递、集中和共享，满足对洗钱风险进行预警、提取、分析和报告等各项反洗钱要求。

第十六条 保险公司应当依法在订立保险合同、解除保险合同、理赔或者给付等环节对规定金额以上的业务进行客户身份识别。

第十七条 保险公司、保险资产管理公司应当按照客户特点或者账户属性，划分风险等级，并在持续关注的基础上，适时调整风险等级。

第十八条 保险公司、保险资产管理公司应当根据监管要求密切关注涉恐人员名单，及时对本机构客户进行风险排查，依法采取相应措施。

第十九条 保险公司、保险资产管理公司应当依法保存客户身份资料和交易记录，确保能足以重现该项交易，以提供监测分析交易情况、调查可疑交易活动

和查处洗钱案件所需的信息。

第二十条 保险公司、保险资产管理公司破产和解散时，应当将客户身份资料和交易记录移交国务院有关部门指定的机构。

第二十一条 保险公司、保险资产管理公司应当依法识别、报告大额交易和可疑交易。

第二十二条 保险公司通过保险专业代理公司、金融机构类保险兼业代理机构开展保险业务时，应当在合作协议中写入反洗钱条款。

反洗钱条款应当包括下列内容：

（一）保险专业代理公司、金融机构类保险兼业代理机构按照保险公司的反洗钱法律义务要求识别客户身份；

（二）保险公司在办理业务时能够及时获得保险业务客户身份信息，必要时，可以从保险专业代理公司、金融机构类保险兼业代理机构获得客户有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件；

（三）保险公司为保险专业代理公司、金融机构类保险兼业代理机构代其识别客户身份提供培训等必要协助。

保险经纪公司代理客户与保险公司开展保险业务时，应当提供保险公司识别客户身份所需的客户身份信息，必要时，还应当依法提供客户身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。

保险公司承担未履行客户身份识别义务的最终责任，保险专业代理公司、保险经纪公司、金融机构类保险兼业代理机构承担相应责任。

第二十三条 保险公司、保险资产管理公司应当开展反洗钱培训，保存培训课件和培训工作记录。

对本公司人员的反洗钱培训应当包括下列内容：

（一）反洗钱法律法规和监管规定；

（二）反洗钱内控制度、与其岗位职责相应的反洗钱工作要求；

（三）开展反洗钱工作必备的其他知识、技能等。

对保险销售从业人员的反洗钱培训应当包括下列内容：

（一）反洗钱法律法规和监管规定；

（二）反洗钱内控制度；

（三）展业中的反洗钱要求，如提醒客户提供相关信息资料、配合履行反洗钱义务等。

第二十四条 保险公司、保险资产管理公司应当开展反洗钱宣传，保存宣传资料和宣传工作记录。

第二十五条 保险公司、保险资产管理公司应当每年开展反洗钱内部审计，反洗钱内部审计可以是专项审计或者与其他审计项目结合进行。

第二十六条 保险公司、保险资产管理公司应当妥善处置涉及本公司的重大洗钱案件，及时向保险监管机构报告案件处置情况。

第二十七条 保险公司、保险资产管理公司应当配合反洗钱监督检查、行政调查以及涉嫌洗钱犯罪活动的调查，记录并保存配合检查、调查的相关情况。

第二十八条 保险公司、保险资产管理公司及其工作人员应当对依法履行反洗钱义务获得客户身份资料和交易信息予以保密；非依法律规定，不得向任何单位和个人提供。

保险公司、保险资产管理公司及其工作人员应当对报告可疑交易、配合调查可疑交易和涉嫌洗钱犯罪活动等有关信息予以保密，不得违反规定向客户和其他人员提供。

第二十九条 保险专业代理公司、保险经纪公司应当建立反洗钱内控制度，禁止来源不合法资金投资入股。

保险专业代理公司、保险经纪公司高级管理人员应当了解反洗钱法律法规。

第三十条 保险专业代理公司、保险经纪公司应当开展反洗钱培训、宣传，

妥善处置涉及本公司的重大洗钱案件，配合反洗钱监督检查、行政调查以及涉嫌洗钱犯罪活动的调查，对依法开展反洗钱的相关信息予以保密。

第四章 监督管理

第三十一条 保险监管机构依法对保险业新设机构、投资入股资金和相关人员任职资格进行反洗钱审查，对不符合条件的，不予批准或者核准。

第三十二条 保险监管机构依法开展反洗钱现场检查与非现场监管。

第三十三条 反洗钱现场检查可以开展专项检查或者与其他检查项目结合进行。

第三十四条 保险监管机构有权根据监管需要，要求保险公司、保险资产管理公司提交反洗钱报告或者专项反洗钱资料。

第三十五条 保险公司、保险资产管理公司发生下列情形之一，保险监管机构可以将其列为反洗钱重点监管对象：

（一）涉嫌从事洗钱或者协助他人洗钱；

（二）受到反洗钱主管部门重大行政处罚；

（三）中国保监会认为需要重点监管的其他情形。

第三十六条 保险公司、保险资产管理公司违反反洗钱法律法规和本办法规定的，由保险监管机构责令限期改正、约谈相关人员或者依法采取其他措施。

第三十七条 保险监管机构根据保险公司、保险资产管理公司反洗钱工作开展情况，调整其在分类监管体系中合规类指标的评分。

第三十八条 保险公司、保险资产管理公司违反本办法规定，达到案件责任追究标准的，应当依法追究案件责任人的责任。

第五章 附则

第三十九条 中国保监会依法指导中国保险行业协会，制定反洗钱工作指引，开展反洗钱培训宣传。

第四十条 保险公司与非金融机构类保险兼业代理机构的反洗钱合作可以参照本办法。

第四十一条 本办法由中国保监会负责解释。

第四十二条 本办法自20xx年10月1日起施行，中国保监会之前反洗钱监管要求与本办法不同的，以本办法为准。