姓名: [    ]        科别:[    ]    住院号:[    ]      医保号:

性别：[    ]                       工作单位：

年龄：[  岁]                       住址：

婚姻：[    ]                       供史者：

出生地址：                         入院日期：      年 月 日 时 分

民族：                             病史采集日期：   年 月 日 时 分

    主  诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周

    现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

    既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

    个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

    月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 

家族史：否认家族遗性传病史。

体  格  检  查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况   发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容  喘息貌: 无 其他：无

     体位：平卧位    其他（无）    步态：步入病房

     神志：清楚     配合检查：查体合作

皮肤粘膜  色泽：正常     皮疹：无     

             皮下出血：无       

             毛发分布：无       

             温度与湿度：正常        弹性：正常 

             水肿：无       

             肝掌：无      蜘蛛痣：无 

             其他：无  

   淋巴结    全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大      

   头部      头颅大小:   正常 无畸形

             压痛: 无  包块: 无  凹陷: 无  其他:  无

    眼       眼睑：无浮肿  结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常

             角膜：透明  无混浊  无溃疡

             瞳孔：等大等圆   左  2.5mm，右  2.5mm

             对光反射：存在

             辐射反射：正常

    耳       耳廊：无畸形

             外耳道分泌物：无  乳突压痛：无  听力粗试障碍：无

    鼻       外形：正常      鼻窦压痛：无

    口腔     口唇：无发绀     粘膜： 正常   腮腺导管开口： 正常

             舌：正常     牙龈：无出血及溢脓

             牙列齐： 正常

             扁桃体：无肿大    咽：无充血     声音：正常

    颈部     抵抗感：无      颈动脉：正常    颈静脉：无怒张

             气管：居中      肝颈静脉回流征：阴性

             甲状腺：不肿大

    胸部     胸廊：正常，

             乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块

    肺  视诊  运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽

             触诊    语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无

皮下捻发感：无

             叩诊：两肺呈清音

                   肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间

                   移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm

             听诊： 呼吸：正常    呼吸音：两肺呼吸音清

                    啰音：未闻及干湿罗音     语音传导：正常

    心       视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动

             触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm  震颤：无

             叩诊： 心浊音界正常

             听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

              额外心音：无          心包摩擦音：无

    周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

    腹部     视诊 外形：平坦  腹式呼吸：存在  腹壁静脉曲张：无

                  手术创痕：无      脐：正常    疝：无

              触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张  液波震颤：无   振水声：无

              腹部包块：未扪及

              肝脏：  右肋下未触及肿大

              胆囊：  右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）

              脾脏：  左肋下未触及肿大

              肾脏：  未扪及，肾区无叩痛

              叩诊：  肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间

              听诊    肠鸣音：8次/分     血管杂音：无

    生殖器    未查

    肛门直肠  未查

    脊柱四肢  脊柱：无畸形     棘突压痛：无     活动度：正常

              四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。

    神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

   实验室及器械检查：缺                

   专科检查：

     查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。

    初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期         

    诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；

              2、完善相关检查，以助进一步诊治；

              3、请示上级医师指导进一步治疗。

                                  

                                  主治医师：

                                           年  月  日  时  分    

                                         

 

第二篇：内科完整病历模板

  内科完整病历范文

入 院 病 历

      姓名**      工作单位       职业
      性别男           住址上海市凤阳路**号
      年龄60岁        入院日期20##-3-11，10:00
      婚否已婚         病史采取日期20##-3-11，10:00
      籍贯山东平原县 病史记录日期 20##-3-11，10:00
      民族汉            病情陈述者本人

　　主诉　反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
　　现病史　患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄

过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
　　过去史　平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
　　系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
　　呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
　　循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
　　泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
　　血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
　　神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
　　外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
　　中毒及药物过敏史：无。
　　个人史　出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
　　家族史　父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
　　 体 格 检 查
　　一般情况　体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
　　皮肤　　 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
　　淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
　　头部
　　 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
　　 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
　　 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
　　 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
　　 颈部　柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节　、触痛，未闻及血管杂音。
　　胸部
　　 胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
　　肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
　　 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
　　 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
　　 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
　　心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
　　 触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
　　 叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。
      右(cm)肋间左(cm)
      2Ⅱ6
      3Ⅲ7
      4Ⅳ12
      4Ⅴ13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
　　腹部　视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
　　
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
　　 叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
　　 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
　　外阴及肛门　尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
　　脊柱及四肢
脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
　　神经系统　肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
　　X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
　　心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
　　小结
　　患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
      最后诊断（20##-3-12）初步诊断
      同右1．风湿性心脏病
      　 二尖瓣狭窄及关闭不全
      　 主动脉瓣狭窄及关闭不全
      　心房纤颤
      　充血性心力衰竭
      　心功能Ⅳ级
      2．心源性肝硬化
      3．慢性支气管炎，感染加重
      4．龋病7∣6

　　病程 记 录
　　20##-3-11
　　病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
　　根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。
　　病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
　　病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。
　　诊疗计划
　　1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。
　　2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。
　　3．治疗原则　强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。
　　马英/陈长春
　　20##-3-12　今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地

黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。
（部分病程记录从略）
　　20##-3-27　阶段小结
　　病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),z
nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。
马英/陈长春
　　20##-3-31交班记录
　　患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于20##年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。
马英/陈长春
　　20##-4-1　接班记录
　　患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min
，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节　，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。
周光伟/吴亚程
　　20##-4-15　出院记录
　　患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于20##-3-11入院，20##-4-15病情改善出院，共住院35天。
　　病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
　　出院诊断　①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。
　　出院时嘱咐　继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。
周光伟/吴亚程