住院病历

姓 名：李** 出 生 地：**县**镇**村

性 别：男 常住地址： **县**镇**村

年 龄：64岁 入院时间：20xx年3月26日

婚 况：已婚 病史采集时间：20xx年3月26日

民 族：汉 职 业：农民

病史陈述者：本人 可靠程度：可靠

过 敏 史：无

主 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。

现 病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。

既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。

个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。

婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康

家族史：无

过敏史：无。

体 格 检 查

T 36.7℃ P 84次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg

一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。

浅表淋巴结：无肿大。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。 眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。 颈部：

无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

肺：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于胸骨左沿第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm。心脏搏动节律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：

无膨隆、柔软，上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脾未触及

肛门与外生殖器：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。

四肢： 无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。右手抓物不灵，肌力 Ⅳ级 神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：12月份查头颅CT示：脑梗塞

最后诊断： 入院诊断：1、高血压

2、脑梗塞

住院医师： 住院医师：

 

第二篇：心内科入院记录-电子病历模板1

******医院病历

姓名

病区 床号 ID号 病案号

入 院 记 录

姓 名

性 别

年 龄

婚 否

民 族

职 别 ****** 男性 **岁 已婚 汉族 地方 籍 贯 单 位 入院日期 0000-00-00 4：00 病史采取日期 0000-00-00 4：10 病史记录日期 0000-00-00 10：00 病史陈述者 患者本人

主 诉： 左下胸部不适4天，加重4小时

现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。未引起注意，未行任何治疗。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。未引起重视，自服行军散症状无缓解。就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊我院收入我科。发病以来，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。否认手术外伤史及食物药物过敏史。预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。有抽烟，无嗜酒等不良习惯。中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤对称，叩诊呈过清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，左下肺呼吸音较低。左下肺叩痛。******医院病历

第 1 页

******医院病历

姓名

病区 床号 ID号 病案号

无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未扪及震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率102次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌紧张，未见肠型及蠕动波，上腹部轻压痛无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4-5 次／分。肛门、外生殖器无异常；脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，膝腱、跟腱反射等生理反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征等病理反射未引出。

辅助检查：胸片示：考虑慢性支气管炎并两下肺感染。查血流变正常。血尿淀粉酶未见异常，生化示BUN7.87MMOL/L、CRE121.0UMOL/L、血常规示WBC10.8G/L。

最后诊断

1. 慢性支气管炎伴肺部感染 初步诊断 1.慢性支气管炎伴肺部感染

主治医师：******

0000-00-00 主治医师：****** 2.冠心病？

******医院病历

第 2 页