姓名: [    ]        科别:[    ]    住院号:[    ]      医保号:

性别：[    ]                       工作单位：

年龄：[  岁]                       住址：

婚姻：[    ]                       供史者：

出生地址：                         入院日期：      年 月 日 时 分

民族：                             病史采集日期：   年 月 日 时 分

    主  诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周

    现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

    既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

    个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

    月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。 

家族史：否认家族遗性传病史。

体  格  检  查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况   发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容  喘息貌: 无 其他：无

     体位：平卧位    其他（无）    步态：步入病房

     神志：清楚     配合检查：查体合作

皮肤粘膜  色泽：正常     皮疹：无     

             皮下出血：无       

             毛发分布：无       

             温度与湿度：正常        弹性：正常 

             水肿：无       

             肝掌：无      蜘蛛痣：无 

             其他：无  

   淋巴结    全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大      

   头部      头颅大小:   正常 无畸形

             压痛: 无  包块: 无  凹陷: 无  其他:  无

    眼       眼睑：无浮肿  结膜：无充血、出血 巩膜：无黄染 眼球：活动正常

             角膜：透明  无混浊  无溃疡

             瞳孔：等大等圆   左  2.5mm，右  2.5mm

             对光反射：存在

             辐射反射：正常

    耳       耳廊：无畸形

             外耳道分泌物：无  乳突压痛：无  听力粗试障碍：无

    鼻       外形：正常      鼻窦压痛：无

    口腔     口唇：无发绀     粘膜： 正常   腮腺导管开口： 正常

             舌：正常     牙龈：无出血及溢脓

             牙列齐： 正常

             扁桃体：无肿大    咽：无充血     声音：正常

    颈部     抵抗感：无      颈动脉：正常    颈静脉：无怒张

             气管：居中      肝颈静脉回流征：阴性

             甲状腺：不肿大

    胸部     胸廊：正常，

             乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块

    肺  视诊  运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽

             触诊    语颤：正常 呼吸活动度：正常 胸膜摩擦感：无

皮下捻发感：无

             叩诊：两肺呈清音

                   肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间

                   移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm

             听诊： 呼吸：正常    呼吸音：两肺呼吸音清

                    啰音：未闻及干湿罗音     语音传导：正常

    心       视诊 心前区 ：无隆起 心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动

             触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm  震颤：无

             叩诊： 心浊音界正常

             听诊： 心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

              额外心音：无          心包摩擦音：无

    周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

    腹部     视诊 外形：平坦  腹式呼吸：存在  腹壁静脉曲张：无

                  手术创痕：无      脐：正常    疝：无

              触诊：软 上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张  液波震颤：无   振水声：无

              腹部包块：未扪及

              肝脏：  右肋下未触及肿大

              胆囊：  右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（-）

              脾脏：  左肋下未触及肿大

              肾脏：  未扪及，肾区无叩痛

              叩诊：  肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间

              听诊    肠鸣音：8次/分     血管杂音：无

    生殖器    未查

    肛门直肠  未查

    脊柱四肢  脊柱：无畸形     棘突压痛：无     活动度：正常

              四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。

    神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

   实验室及器械检查：缺                

   专科检查：

     查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率：87次/分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）,肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿，无静脉曲张。

    初步诊断：肝硬化并肝功能失代偿期         

    诊疗计划：1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；

              2、完善相关检查，以助进一步诊治；

              3、请示上级医师指导进一步治疗。

                                  

                                  主治医师：

                                           年  月  日  时  分    

                                         

 

第二篇：内科住院病历(女)模板

住院病历（女）

  姓名：                                   出生地：

  性别：                                   民族：

  年龄：                                   入院日期：

  婚姻：                                   记录日期：

  职业：                                   病史陈述者：

  现住址：                                 可靠程度：

  工作单位：                               电话：

病史

  主诉  咳嗽、咳痰2月，加重并伴随胸痛、喘息半月。

  现病史  患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿，呈进行性加重，伴有面部毛细血管扩张，颈静脉充盈，偶尔出现憋气，无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状；入院前3天赴本院皮肤科就诊，建议就诊于我科，今于我科查胸部CT提示右肺肿物，门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来，精神食欲佳，睡眠可，二便正常，体重无显著变化。

  既往史  患者一向健康，无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。

  系统回顾

  头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

  呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。

  循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。

  消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。

  泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。

  造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。

  内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。

  肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。

  神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。

  精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。

  个人史  原籍天津，否认外地久居史。无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。

  月经史  15 4-5（分子）28-30（分母） LMP7月26，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。

  婚姻史  适龄结婚，爱人体健。

  生育史  育有1子，体健。

  家族史  父母因恶性肿瘤（具体家属不愿透露）去世，家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病，无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。

体格检查

  体温36.5^。C ，脉搏99bpm ，呼吸23bpm，血压115/75mmHg。

  一般状况  发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，精神状态佳，面容安静，自主体位，查体合作。

  皮肤、黏膜  颜色紫红色，毛细血管扩张，温度微高，弹性较好，毛发分布均匀，无水肿、黄染、紫绀、肿块、肝掌、蜘蛛痣等，皮下脂肪丰满。

  淋巴结  12组浅表淋巴结耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均无肿大。

  头部  头颅无畸形，无肿块、压痛、瘢痕，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无异常活动。

  眼：眉毛分布均匀，无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，上、下泪点无红肿及异常分泌物，眼球运动正常，无凸出、震颤、斜视，睑结膜无充血、水肿、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无白斑、软化、溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在，集合反射正常。

  耳：两侧耳廓对称，无畸形、分泌物，牵拉无疼痛，外耳道皮肤正常，无溢液，乳突无压痛，双耳听力正常且一致。

  鼻：皮肤红肿，左、右鼻道通畅，鼻前庭未见疖、痈，无畸形、鼻翼煽动、出血，鼻中隔无偏曲，上颌窦、额窦、筛窦均无压痛，蝶窦无触及。

  口腔：无异味，无张口呼吸，唇无畸形，色泽红润，无溃疡、色素沉着、疱疹，牙齿排列整齐，牙龈鲜红，无肿胀、溃疡、出血，舌大小正常，运动自如，伸舌无偏斜，无震颤，无杨梅舌，口腔黏膜光滑，无出血点、溃疡、色素沉着，咽充血，无异常分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中，扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜，发音清晰，无嘶哑，露齿、鼓腮正常，腮腺无肿大及压痛，双侧咬肌力量正常。

  颈部  对称，运动自如，无抵抗，无颈项强直，颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，无包块，气管居中，甲状腺无肿大、结节，无血管杂音。

  胸部

  皮肤红肿，胸廓对称，无畸形，无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张，呼吸节律规则，两侧对称，以腹式呼吸为主。乳头等高，无红肿、压痛。

  肺脏

  视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及缩窄，三凹征阴性。

  触诊：两侧胸廓扩张度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

  叩诊：双肺叩诊清音。

  听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。

  心脏

  视诊：无心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内0.5cm，无搏动弥散及震颤，心前区无异常搏动。

  触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动，搏动范围约2cm，心前区无异常搏动，心前区各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。

  叩诊：

心脏相对浊音界

  注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm

  心界正常

  听诊：心率齐，心音有力，未闻及心音分裂及额外心音，无心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

  周围血管征  脉率齐，两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称、有力，无奇脉、毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

  腹部

  视诊：腹部平坦，腹壁皮肤正常，未见色素沉着、瘢痕、疝，体毛分布正常，以腹式呼吸为主，未见脐部静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

  触诊：腹壁柔软，无张力增高，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无波动感及振水音，肝脾脏肋下未触及，麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肾区无叩击痛。

  听诊：肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音及摩擦音。

  叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱叩诊无浊音，肋脊角无叩痛。

  脊柱四肢  脊柱无侧凸，活动自如，背肌平，脊柱无压痛及叩击痛，上、下肢关节无畸形、功能障碍、触痛、肿胀，无杵状指，浮髌试验正常，双侧肌肉对称，无萎缩，肌力5级。

  肛门及直肠  未查。

  外生殖器  未查。

  神经系统  肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常引出，腹壁反射正常引出，巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征阴性，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁金斯基征阴性。

  实验室检查

  血象：WBC12.71×10⁹/L，RBC4.62×10⁹/L，HB138g/L,PLT208×10⁹/L，中性粒细胞百分比77.8%，淋巴细胞百分比13.9%，单核细胞百分比7.1%，嗜酸性粒细胞百分比1.1%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%。

  尿常规：深黄色，酸性，尿比重1.020，蛋白（—），糖（—），酮体（—），尿胆原正常，尿胆红素（—）。

  便常规：褐色，软便。RBC、WBC、虫卵及潜血试验均阴性。

  胸部CT：纵隔内肿物，边界不清，与邻近组织分界不清，密度不均匀，局部高密度影。纵隔密度增高，双侧腋窝及纵隔多发增大淋巴结。右上肺门区软组织肿块影，截面积约44×30mm，右上叶部分支气管闭塞，多发磨玻璃密度及斑片影。两肺透过度不均匀，间质纹理增多。气管至段支气管管腔通畅。两肺门不大。心影不大，心包增宽。双侧胸膜无明显增厚。肝内钙化点。皮下脂肪密度增高。

摘要

  患者王树安，男，46岁，农民。因20多天前面、颈出现红肿且进行性加重，面部毛细血管扩张，颈静脉充盈而于20##年5月2号入院。

  体检：T：36.5^。C，P：99bpm，R：23bpm，BP:115/75mmHg，慢性病容，神智清楚。毛发分布均匀，头发无脱落，皮肤弹性好。头颅五官无畸形。扁桃体无充血。胸壁无压痛，两侧语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音正常，语音共振无减弱，无干、湿啰音。心界无扩大，心率99bpm，心律齐，无杂音。腹部平坦，无包块、压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

  本院检查：血象WBC、中性粒细胞升高，淋巴细胞降低，其余无异常。尿、便常规无异常。CT提示右上叶及纵膈内肿物影，双侧腋窝及纵膈多发增大淋巴结，两肺间质纹理增多，少量心包积液，皮下脂肪密度增高。

                                         印象诊断：

                                         1.右肺癌

                                         2.上腔静脉综合征

                                                   

                                 医师签名：王莉