个案护理计划

姓名 盛玉英  科别 消化内科  床号1208  住院号382198   诊断 急性胰腺炎

简要病史：患者2天前无明显诱因下突然出现中上腹疼痛，呈持续性，无明显腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。感畏寒。查胸腹部CT示：急性胰腺炎（坏死性），为进一步治疗收治入院。现予以抑制胰液分泌、抑酸、抗炎等治疗。

既往史： 无

过敏史：无

家族史：无

饮食:禁食

休息与睡眠：睡眠质量较差，夜眠4-5h。

排泄：二便正常。

自理能力和保健措施: 既往生活能自理，现需人协助日常生活。  

嗜好：无不良嗜好。

精神状况：精神软,能适应医院环境,对医务人员表示满意

心理状况:良好

对疾病的认识：对疾病有所了解

性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往

家庭关系：和睦,夫妻感情好,子女孝顺

经济状况：良好,无过重经济负担

护理体检

T: 37.0  ℃     P:  78次/分   R： 20 次/分    BP: 120/80 mmHg

(异常体检结果)

双肺呼吸音粗。上腹部压痛明显，

异常实验室报告:

WBC 19.9*10^9/L 总蛋白 51.7g/L 白蛋白31.3g/L

 

苏州市立医院（东区）

护理计划单

姓名 盛玉英  科别 消化内科  床号 1208  住院号 382198  诊断 急性胰腺炎

护理查房

时间: 20##-10-27               地点:消化内科

主持:廖丽萍                   主讲者:黄灵

记录:黄灵

查房目的:

参加人员:

内容:  （包括汇报病史、讨论及总结）

 

第二篇：个案护理计划

护理计划

姓名：刘思才  性别：男  年龄：64  科别：呼吸内科  床位：53  住院号：1216569

主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年，加重伴嗜睡3天

现病史：患者二十年前出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，偶有黄浓痰。多在清晨明显，夜间有阵咳，伴活动后气喘，休息可以略好转，冬春季好发，每年长达三个月，反复发作，经肺功能、X胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，三天前患者受凉再次咳嗽咳痰，气喘明显，稍动即气喘。今入院，病程无胸痛、无咯血。食纳差睡眠欠佳，大小便正常

既往史：有“冠心病”病史，20##年有过“右侧疝气”手术史，“磺胺药”过敏

个人史：有吸烟史>400支/年，无饮酒嗜好

家族史：否认家庭遗传病史

体格检查：体温：36.8℃  脉搏：90次/分  呼吸：20次/分  血压：140/85mmHg

胸廓对称，桶状胸双侧呼吸对称不受限，肋间隙增宽，语颤减弱，两下肺可及少许湿性啰音。

诊断：1.Ⅱ型呼吸衰竭

      2.慢性阻塞性肺疾病  急性加重期

      3.肺源性心脏病