申 请 书

请求事项：

一、依法裁决被申请人向申请人赔偿工伤七级的一次性伤残补助金58500元(工资4500/月×13个月)；

二、依法裁决被申请人向申请人赔偿工伤七级的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金115860元（上一年

平均工资5793元×20个月）；

三、依法裁决被申请人向申请人赔偿工伤期间的停工留薪45000元（4500×10个月）；

四、依法裁决被申请人向申请人支付工伤期间的医疗费893.11元及伙食费和营养费3000元。

合计总金额：223253.11元。

事实和理由：

申请人自20xx年3月10日到被申请人处上班，在工厂里一直担任技术工人岗位，申请人的月工资为4500元。自进厂以来，申请人在厂里工作期间一直兢兢业业，但在申请人于20xx年5月26日工作时发生工伤后，申请人多次要求被申请人依法按工伤的相关规定，对申请人予以补偿，并补缴工作期间的保险。被申请人却一直推脱责任不予理睬，为了推卸责任被申请人竟然对申请人与被申请人存在劳动关系的事实不予认可，而且在20xx年8月后就不再向申请人支付工资，其行为直接导致申请人在工伤休养期间生活难以维持，申请人为了维护自身的合法权益在法定的期限内依法向北京市**区劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，贵委在受理后依法查清相关事实，并且于20xx年2月17日作出了京丰劳仲[2013]第07**号《裁决书》，依法确认申请人与被申请人在20xx年3月10日至20xx年1月25日存在劳动关系。

因此，申请人依法向劳动部门申请工伤鉴定，北京市丰

台区劳动能力鉴定委员会于20xx年6月27日依法作出了劳动能力鉴定、确认结论，确定申请人的工伤为七级。但是，申请人在向被申请人依法索要合法赔偿时，被申请人总是采取种种理由进行推脱，被申请人的不负责任行为严重损害了申请人合法权益。

综上，为维护申请人的合法权益，依据我国《劳动法》、《劳动合同法》等相关法律法规之规定，申请劳动仲裁，希望能够得到贵仲裁委员会的支持。

此 致

北京市**区劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

 

第二篇：王玉珠律师 工伤赔偿劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：xxxx，男，生于19xx年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxX，联系电话：xxxxxxxx。

被申请人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中卫市沙坡头区香山西街。

法定代表人：廖礼琴，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系；

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

1.医药费：1000元；

2.住院伙食补助费：15元/天×17天=255元；

3.护理费：80.3元/天×17天=1365.1元；

4.停工留薪期工资：4800元/月×5月=24000元；

5.一次性伤残补助金：4800元/月×16月=76800元；

6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月×19月=91200元

7.一次性伤残就业补助金：4800元/月×19月=91200元；

8.生活费：3个月×4800元/月=14400元；

9.劳动能力鉴定费：260元；

10.交通费：500元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元（5个月×4800元）；

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴20xx年5月1日至20xx年5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于20xx年5月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。20xx年10月5日，申请人在上白班过程中（7时至18时30分），约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：1、左、右、拇指、食指外伤（清创缝合）；2、肌腱吻合术。

20xx年1月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。20xx年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，20xx年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

此致

中卫市人事劳动争议仲裁院

申请人：

二0一四年四月二十一日

王玉珠律师主要从事交通事故损害赔偿、劳动工伤纠纷、公司法律实务、离婚诉讼、合同纠纷、债务纠纷、刑事辩护等诉讼及非诉业务。

同时担任企事业单位法律顾问、私人律师等常年法律服务业务。常年法律服务热线：159xxxxxxxx