“中央广播电视大学人才培养模式

改革和开放教育”

甘肃广播电视大学开放教育

护理学专业（专科）

毕业作业

作 业 题 目   胆囊结石患者的护理计划   

姓       名       王尕转 

学       号     20087620030501

指 导 教 师       张玉花   

完 成 日 期      2010年10月 

分       校       兰州分校     

二 、护理计划评分标准

科别：外科 病室：3床号：20  病案号：100697 入院时间：20##年9月13日

一.一般资料

姓名：金建军  性别：男  年龄：40岁  民族：汉族      籍    贯：甘肃省白银市

婚姻：已婚   职业：工人  信仰：无    文化程度：中专   资料来源：靖煤一公司医院    入院方式：自来      可靠程度：可靠     病例记录日期：20##年9月13日

入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎

二.病人健康状况和问题

(一)入院原因和经过

1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。

2.现病史：患者于20##年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。

（二）现在身体状况

1.饮食情况：未进食。

2.饮水情况：未进水。

3.大便情况：未解大便。

4.小便情况：小便一次。

5.睡眠情况：可。

6.自理程度：完全自理。

（三）既往身体状况

1.既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。

2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。

3、过敏史：无食物及药物过敏史。

4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。

5、个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详

6、嗜好：吸烟，余无特殊

（四）心理社会状况

1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

独立√/依赖    紧张√/松弛   主动/被动√   内向√/外向

2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。

3.对疾病和健康的认识：尚可。

4.医疗费用支付形式：医保。

5.适应能力（病人角色）：可。

6.住院顾虑：希望能够痊愈

7.主要药物治疗（原则与药物名称）：

（1）头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎

（2）654-2：镇痛解痉

（3）止血敏及止血芳酸：止血

（4）：脂肪乳：补充营养

三. 体格检查（主要阳性体征）

T：36.4 ℃        P：78次/分      R：18 次/分     BP：120/70 mmHg

专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。

四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

1、腹部B超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液

2、心电图：未见明显异常

3、血常规：WBC 7.4×10⁹/L，LPR 26.6％，MPR 2.4％，GPR 70％，RBC 5.2×10¹²/L，HGB167g/L，HCT 45.9%，PLT 162×10⁹/L。

4、血液生化：CO₂ 23 mmol/L，K 4.25 mmol/L，Na 141.7mmol/L,Cl 104.8mmol/L,TCa 1.10mmol/L，pH 7.39。HbsAg 阴性，Cr 101umol/L， GLU 4.9mmol/L。

五.目前主要治疗及护理

 治疗：给予1)禁食2)补液、防止休克；3）镇痛解痉（654-2注射液20mg）；4）营养支持；5）抗炎（头孢哌酮舒巴坦钠3.0g）对症处理。必要时择期行手术治疗。

护理：禁食，。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。

六.护理计划单

七.护理记录

八.出院指导

护理专业见习报告1

王尕转

 

第二篇：护理专业护理计划书写格式

护理专业护理计划书写格式

　　科别：呼吸内科      病室：6      床号：3床      病案号： 130149       入院时间：2010.2.18

　　一.一般资料

　　姓名： 李成军           性别：男         年龄：82岁               民族：汉        籍贯：甘肃.武威

　　婚姻：已婚            职业：农民           信仰：无               文化程度：大专

　　资料来源：患者本人        入院方式：步入病室       可靠程度：可靠           病历记录日期：20##年2月18日8时30分 

　　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病

　　二、病人健康状况和问题

　　（一）入院原因和经过

　　1．主诉：‘反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。’

　　2．现病史：病人于10余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为‘慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张’。予抗感染平喘治疗后好转出院。4天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天20-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

（二）现在身体状况

1．饮食、饮水情况：尚可

2．大小便情况：不良

3．睡眠情况：差

4．自理程度：部分自理

　　（三）既往身体状况

1．既往病史：有吸烟史30余年，约一日一包。

2．家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。

3．过敏史：无过敏史

4．月经生育史: 无

5．嗜好：吸烟

　　（四）心理社会状况

　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

　　独立/依赖 √   紧张√/松弛   主动√/被动   内向√/外向

　　2．精神情绪状态：紧张

　　3．对疾病和健康的认识：部分了解

　　4．医疗费用支付形式：自费

　　5．适应能力（病人角色）：基本适应

　　6．住院顾虑：疾病的恢复情况

　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类.β肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂.抗胆碱能药。

三、体格检查（主要阳性体征）

    T.37       P：70次／分        R：24次／分       BP：125/72MMHG

 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

    辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。

五、目前主要治疗及护理

    1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。

护理计划评分标准

　　六、护理计划单

　　七、护理记录

八、出院指导

　

护理专业健康教育计划评分标准