护理专业护理计划书写格式

　　科别：呼吸内科      病室：6      床号：3床      病案号： 130149       入院时间：2010.2.18

　　一.一般资料

　　姓名： 李成军           性别：男         年龄：82岁               民族：汉        籍贯：甘肃.武威

　　婚姻：已婚            职业：农民           信仰：无               文化程度：大专

　　资料来源：患者本人        入院方式：步入病室       可靠程度：可靠           病历记录日期：20##年2月18日8时30分 

　　入院诊断：慢性阻塞性肺疾病

　　二、病人健康状况和问题

　　（一）入院原因和经过

　　1．主诉：‘反复咳嗽.咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。’

　　2．现病史：病人于10余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息.无咯血.胸痛，曾于抗感染平喘治疗后好转，后病人又多次反复发作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为‘慢性支气管炎.慢性阻塞性肺疾病.支气管扩张’。予抗感染平喘治疗后好转出院。4天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天20-50毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

（二）现在身体状况

1．饮食、饮水情况：尚可

2．大小便情况：不良

3．睡眠情况：差

4．自理程度：部分自理

　　（三）既往身体状况

1．既往病史：有吸烟史30余年，约一日一包。

2．家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。

3．过敏史：无过敏史

4．月经生育史: 无

5．嗜好：吸烟

　　（四）心理社会状况

　　1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

　　独立/依赖 √   紧张√/松弛   主动√/被动   内向√/外向

　　2．精神情绪状态：紧张

　　3．对疾病和健康的认识：部分了解

　　4．医疗费用支付形式：自费

　　5．适应能力（病人角色）：基本适应

　　6．住院顾虑：疾病的恢复情况

　　7．主要药物治疗（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类.β肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂.抗胆碱能药。

三、体格检查（主要阳性体征）

    T.37       P：70次／分        R：24次／分       BP：125/72MMHG

 神志清楚,疲倦,口唇.四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

    辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚.粘连;肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率0.83克，二氧化碳31毫摩尔每升，血气分析PH7.37，PO265毫米汞柱，PCO247毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。

五、目前主要治疗及护理

    1.控制感染。 2.支气管扩张药。 3.祛痰药。 4.糖皮质激素。 5.长期家庭氧疗的护理。 6.注意休息及活动安排。 7.给予高热量.高蛋白饮食，并少量多餐。 8.咳嗽.咳痰的护理。 9.呼吸机功能锻炼。

护理计划评分标准

　　六、护理计划单

　　七、护理记录

八、出院指导

　

护理专业健康教育计划评分标准

 

第二篇：护理专业计划书写格式1~~~~

科别：内1    病室：内1      床号：3      病案号：149022        入院时间：20##-05-09

　　一.一般资料

姓名：姜亮            性别：男            年龄：15             民族:汉       籍贯：甘肃

婚姻：未婚            职业：学生           信仰：无               文化程度：高中

　　资料来源：患者父母        入院方式：步行       可靠程度：        病历记录日期：2011.5.10

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

　　二、病人健康状况和问题

　　（一）入院原因和经过

　　1．主诉: 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。

　　2．现病史：病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

（二）现在身体状况:

1．饮食、饮水情况：良好.

2．大小便情况：小便量减少，大便尚正常。

3．睡眠情况：睡眠欠佳.

4．自理程度：生活能自理。

（三）既往身体状况

1．既往病史：无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史.

2．家族史：父母均健康。

3．过敏史：未发现药物过敏史.

4．月经生育史: 无.

5．嗜好。无烟酒嗜好.

（四）心理社会状况

1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）

依赖    紧张       被动    内向 

2．精神情绪状态：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

3．对疾病和健康的认识：对疾病知识缺乏.

4．医疗费用支付形式：自费.

5．适应能力（病人角色）：

6．住院顾虑：对疾病的预后顾虑甚多。

7．主要药物治疗（原则与药物名称）：予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。

三、体格检查（主要阳性体征）

T:36.8℃ P:76 次/min   R:20 次/分  ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

　五、目前主要治疗及护理

　　六、护理计划单

　　七、护理记录

八、出院指导

　　（可另附页）

附件2  护理计划评分标准