科室医疗质量持续改进记录表

 

第二篇：关于医疗质量管理与持续改进的实施方案

关于医疗质量管理与持续改进的实施方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是一个不断完善持续改进的过程。医疗服务质量是反映医院医疗技术水平、医疗服务水平和整体服务水平的聚焦点，是提高医院服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务。以提高医院质量为核心，以医疗安全为保障，以开展新技术为突破，医疗教学科研齐头并进，以确保医疗质量的提高。

一、 确定质量管理的宗旨、目标、方针

质量管理宗旨：一切以病人为中心。

质量管理目标：持续改进，为患者提供优质、安全的医疗服务。

质量管理方针：坚持以病人为中心的质量宗旨，实行院科两级负责制，建立健全科主任综合目标考核细则，科室建立质控小组，实现全方位全员质量管理、质量控制。

二、 完善质量管理组织体系

1、 进一步调整完善医疗质量管理委员会，负责全院的医疗质量管理，由院长任医疗质量管理委员会主任，院长为医院第一责任人，以下分为非手术组、手术组、门诊医技组、医教科为常设办事机构。

2、 建立健全相应的质量管理委员会，如：药事委员会、病案质量管理委员会、质量督导委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗设备管理委员会、伦理委员会等，明确各专业委员会的职责和人员分工。

3、 进一步明确各职能科室职责，解决好职能交叉点的接口问题。

4、 以病区或科室为单元，进一步完善各质量管理小组（QC小组），科主任任组长，副主任、护士长任副组长，负责本单元的质量管理、质量控制。主任为科室第一责任人，制定活动计划、措施。

三、 明确院、科两级质量管理组织及主要部门的职能

1、 医疗质量管理委员会的职能：审议质量方针实施情况；审议质量管理方案的制定与实施；审议年度质量管理工作总结；审议质量控制议案，并作出决议。

2、 医教科在质量管理中的职能：除其本身的职能主要兼职质控科的职能。

1) 负责起草本院质量方针、质量管理方案，提请院医疗质量管理委员会决策，并每年审议一次，或维持不变，或进行必要修改补充。

2) 负责制定质量体系有关文件，并监督执行。

3) 负责统一组织专业、专项质控网络，开展各项质控活动。

4) 负责推动全院QC小组活动，组织院级科研成果评定，并向上级申请成果鉴定。

5) 负责医疗质量管理委员会例会有关准备工作，督查、贯彻落实情况。

6) 负责院长质量查房，对检查情况进行汇总、考评、处理。

7) 负责汇总每月质量指标考评结果。

8) 提出卫技人员职称晋升方面的质量否决议案，提请院领导审议。

9) 负责向上级机关及有关部门汇报质量管理情况，并接受评审。

四、 质量管理的内容

以全面贯彻落实卫生部制定的“医院管理评价指南（试行）”为主题，以医院管理年活动方案中三十三条重点要求为抓手，对照江苏省卫生厅医院管理年活动考评细则，逐条逐项分析找出存在的不足，层层制定整改计划，明确责任，具体落实到人头，组织相关委员会定期或不定期检查落实情况，及时分析处理，持续改进。

五、 质量管理的具体措施

1、 组织全院同志认真学习“医院质量评价指南”，“以病人为中心，以提高医疗质量为主题的医院管理年活动方案，以及江苏省卫生厅医院管理年活动考核细则”，提高全院同志对“质量是医院核心，是医院的生命”的认识，统一全院同志的“质量关”。

2、 进一步完善医院的各项规章制度和人员岗位责任制度。由办公室和医教科汇总，装订成册，人手一册，以科室为单位组织学习讨论，落实执行措施，同时学习相关的法律法规。

3、 坚持诊疗技术规范化

各科室组织学习泰州市卫生局制定的“泰州市二级医院部分常见病多发病合理检查合理用药合理诊治试行规范”及《抗菌药物临床应用指导原则》，学习各种诊疗技术，以规范我们的各项诊疗活动，坚持合理用药、合理检查、因病施治。以科学诊治为原则、以合理用药为核心、以规范行为为目的、以降低费用为目标。使我们的各项操作规范化、合理化、科学化。药占比控制在50%以内。

4、 诊疗环节力争制度化

科主任要组织全科学习《管理评价指南》所指示的十三项诊疗核心制

度，及医院修改的制度汇编，做到人人熟悉制度、并严格执行，做到制度化管理。医院将组织一次全院人员核心制度考试。

5、 医疗安全是医疗工作的基础，是医疗质量的保障，离开了安全就谈不上质量，更谈不上发展。科室要制定医疗安全防范措施，要及时发现隐患，加强医患沟通，解决矛盾，要警钟长鸣，常抓不懈，抓制度建设，基本功训练，规范化操作。一定要抓牢抓实，人命关天，容不得半点马虎。院部制定医疗质量安全管理培训计划，医疗安全预防处置的预案，纠纷处置细则，医疗安全责任书，科室要认真组织学习讨论，制定相应的措施，要对科室不安全因素及时发现，及时总结分析，提出整改措施，由科主任组织实施，并做好记录，以备督查考核。

6、 要求全院医务人员合理用药、合理检查、因病施治，贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用及审批制度。临床医师人手一册《抗菌药物临床应用指导原则》，供学习执行，拟组织两次相关的考试考核。

7、 坚持院长质量查房制度和医教科进行普遍预查房制度。业务院长带领督导组专家保证每月一次质量查房，由医教科做好院长查房和预查房记录。

六、 QC小组每月进行一次自查，总结分析取得的成绩、成功的经验、存在的不足、提出处理意见和整改的措施，做好记录供考核，每季度汇总一次报医教科。

七、 医教科会同相关职能部门或专业委员会每月对各QC小组的活动进行检查、考核，推广好的经验，提出整改建议，每半年汇总一次，报

医疗护理质量委员会审议决策。

八、 医疗质量管理委员会每半年召开一次会议，审议质量管理方案、质量管理总结工作，制定整改的决策。

九、 本办法自公布之日起实施。