复核申请书

申请人：

被申请人：

申请人因不服XXX公安局交通警察大队作出的公交认字[2014]第XXX号《道路交通事故认定书》，认定书中责任认定事实错误，请求公安局交通警察支队重新认定。

申请请求：

1、依法撤销XXX公安局交通警察大队作出的公交认字[2014]第XXX号《道路交通事故认定书》；

2、请求对该事故的原因及当事人责任重新做出认定，依据事实及相关法律规定认定被申请人负此次事故的主要责任。 事实与理由：

XXX公安局交通警察大队在处理交通事故中对事故成因认定事实不清，适用法律错误，导致对事故双方责任认定错误。

1、事故发生时虽然申请人驾驶的无号两轮摩托车由XX往XX方向行驶，但是在事故发生路段时，申请人驾驶两轮摩托车是在非机动车道上行驶，被申请人驾驶的XXX号中型自卸货车在从南向北的机动车道上行驶，虽然两车都是同向行驶，但是两车之间间隔了一条从北向南的机动车道，两车并不在同一机动车道上，并不适用《道路交通安全法》第四十三条之规定。

2、根据《道路交通事故处理程序规定》第四十八条规定：“道路交通事故认定书应当载明以下内容：（一）道路交通事故当事人、车

辆、道路和交通环境等基本情况；（二）道路交通事故发生经过；（三）道路交通事故证据及事故形成原因的分析……”但在XXX公安局交通警察大队作出的公交认字[2014]第XXX号《道路交通事故认定书》中事故形成原因中认定是申请人驾车与前车为保持足以采取紧急制动措施的安全距离及载人超过核定人数，是造成此次事故的主要原因，而被申请人未按操作规范安全驾驶，是造成此事的次要原因。在此事故形成原因中却忽略了两车行驶车道不一致，及发生事故地点是非机动车道上这两点重要事实。

3、事故发生时，申请人驾驶的两轮摩托车是在由北向南的非机动车道上行驶，而被申请人驾驶的XXX号中型自卸货车左转驶向非机动车道时才把申请人撞伤。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十五条规定：“公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。（一）因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任；

（二）因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任……”虽然申请人驾驶的两轮摩托车无号牌、超载，属行政处罚责任，与事故发生并无直接因果关系，申请人有驾驶证且车辆各系统检验合格也没有超速，是在非机动车道上正常行驶，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款：“机动车在没有禁止掉头或者没有禁止左转弯标志、标线的地点可以掉头，但不得妨碍正常行驶的其他车辆和行人的通行。”的规定，申

请人并不是导致此事故发生的直接原因，而是被申请人驾驶XXX号中型自卸货车左转没有减速慢行，也没有打左转向灯，并驶过中间间隔的机动车道后，在驶上非机动车道时也没有注意非机动车道上的来往车辆，而与申请人驾驶的两轮摩托相撞，被申请人的行为才是造成此次事故的直接原因和主要原因。

综上所述，XXX公安局交通警察大队作出的公交认字[2014]第XXX号《道路交通事故认定书》对该起事故责任认定不清，使用法律错误，为了维护申请人的合法权益，特申请复核，对本起事故重新做出责任认定。

此致

申请人：

年 月 日

 

第二篇：工伤认定申请书

   

工 伤 认 定 申 请 表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期 ：     年     月     日

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。