医疗纠纷和解协议书
医疗机构名称:峨眉山东区医院
患方亲属代表姓名: 与死者关系: 身份证号码: 患方亲属代表姓名: 与死者关系: 身份证号码: 协议地点:峨眉山东区医院四楼办公室
患者黄兴其于20xx年7月8日来医院住院治疗,于20xx年7月15日15:30分死亡。期间,医患双方因患者医疗及死亡等问题发生医疗行为争议。经医院和患者方亲属同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。
第一条:医患双方自主协商解决该医疗争议,该起医疗行为不视为医疗事故。
第二条:医院同意向患方支付人道主义援助费用肆拾伍万元,协议签订支付现金叁万元,余款于当日内一次性付清。(患方向医院出具收条)
第三条:本协议生效后,医患双方因患者医疗手术等问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医院提出法律诉求、经济补偿。不得因此事件损毁医院名誉、对外使用该起事件的一切音像资料,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项。
第四条: 本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医院交主管部门备案,协议由医患双方签字盖章后即刻生效。
医院签章: 患方签字:
法定代表人(签章): 签注日期: 年 月 日
医疗纠纷(事故)和解协议书
甲方:
乙方:
鉴于患者xxx曾于XX年x月x日至XX年x月x 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下:
某市XX年度职工平均工资: 元。
某市XX年度城镇居民平均生活费: 元。
某市城镇居民最低生活保障金: 元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:北京xxx医院 乙方:
代表:
日期: 日期:
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