心胸外科护理病历书写质控标准

（20xx年x月）

因取消电子病历护理首记，现重新修订护理病历质控标准，请各位认真执行，欢迎随时提出修订意见。

一、 新收护理记录

(一) 格式：患者因何种主要症状入院→现主诉何种不适→阳/

阴性体征→外院/本院门诊检查结果→拟为进一步手术治疗入院→评估肝炎、结核等病史，评估药物过敏史→入院宣教。

(二) 范例：患者因刺激性干咳1月入院，无伴咳痰、胸闷气促

等不适。我院门诊CT示：右上肺阴影。现为行进一步手术治疗入院。否认肝炎、结核等病史，否认药物过敏史。已作入院环境制度宣教。

(三) 说明：

1. 如患者有药物过敏史，新收记录应由上级护士即时质控。

2. 化疗患者新收记录暂不作改动。

二、 危重患者护理记录

(一) 危重患者包括：术后从监护室转出者、有跌倒/走失/自杀

倾向患者、病情危重已告书面病重患者、有投诉纠纷倾向患者、压疮评分>25分患者、跌倒评估得分>20分患者、病情变化较快而未告书面病重患者。

(二) 组长指导管床/责任护士书写危重患者护理记录，管床护士

及时跟进反馈记录，跟进频率可根据病情变化情况灵活制定。

(三) 压疮风险评估：停留引流管道的术后患者由管房护士每24

小时评估压疮风险，组长班护士做好质控。如压疮风险>20分每24小时评估1次，15-20分每72小时评估1次，15分以下每周评估1次。拔除引流管后经管床护士与组长共同评估后可停用压疮护理单。

三、 翻身卡

(一)

(二) 使用对象：停留管道的卧床患者，压疮风险评估>10分。 使用要求：当班护士对停留管道的卧床患者进行评估后，

如患者得分>10分，必须使用翻身卡，密切巡视，管床护士及时质控签名。

心胸外科护理组

20xx.9.20

 

第二篇：血透护理质控标准

血透室护理质控标准

一、血透室护理人员资格：

（1）血液净化室应当配备具有中级以上职称的护士长，护士必须具有《护士执业证书》。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5—6台透析机的操作和观察。 ( 2 )护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。

二、护理人员卫生学要求；

（1）从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。

（2）工作人员操作时都要戴好手套、口罩；有条件的单位，工作人员应使用个人防护装置，如围裙、口罩和眼罩。

（3）工作人员有可能接触血液时须戴手套、勤洗手，尤其是在病人上、下机时工作人员须换手套。

（4）血透室工作人员应做到相对固定，工作人员上岗前及以后每六个月进行一次定期体检（乙型肝炎与丙型肝炎感染指标）。对HBV阴性的人员应接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护。

（5）处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员，应避免直接从事血透室医疗护理工作；怀孕、哺乳期工作人员应暂时调离血透室工作。

三、消毒隔离制度

（1）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。

（2）每日进行有效的空气消毒。

（3）每月进行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养。

（4）按设备要求定期对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒冲洗方法参考设备使用说明书。

（5）透析机每次使用后应根据说明书进行消毒。

（6）医务人员进入清洁区应穿工作服，戴口罩、帽子，换工作鞋。护士在进行透析操作时应戴洁净手套，并注意每位患者更换一次。

（7）对明确有传染性的乙型和丙型肝炎以及其它传染病病人应当隔离透析。

( 8 )乙肝、丙肝患者必须分区，乙肝、丙肝及不明新透患者是否专用机器。

四、病历管理制度

（1）血液透析室必须建立血液透析病人登记及病历管理制度

（2） 血液透析病历应包括首次透析病历、每次透析记录、化验结果及记录、平时用药记录等部分

（3）首次透析病历应全面了解病人的病史和现状，做出诊断并制定透析治疗计划

（4）每次透析记录可采用规范性表格。