神经内科病历汇报模块

病历汇报20xx.8.15

一.基本资料，郑春山，男，61岁，主因“左侧肢体不利伴言语不利两天”，门诊以“急性脑梗塞”于20xx.7.5步行收入院。

二.病情演变

1.入院当天：患者吞咽困难，洼田饮水实验3级，遵医嘱行留置胃管，鼻饲匀浆膳食，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左侧肢体肌张力较右侧减低。

2.患者在住院期间病情曾发生：高血糖。尿潴留，腹泻，尿酮体增高，给予对症处理。

3.目前患者病情稳定，神志清楚，仍有吞咽困难，洼田饮水实验3级，鼻饲饮食，空腹血糖制在9.2-10.1mmol/l,尿酮体正常，出入量平衡，肢体肌力，肌张力无改变。

4.患者的异常生化检查有（近期）

血糖↑糖化血红蛋白↑中性粒细胞 同型半胱氨酸↑尿酮体↑

头颅核磁：大脑中动脉供血区大片脑梗死，双侧半卵圆中心及基底节区多发性腔隙灶 超声心动图：左房扩大，左室舒张功能降低

颈动脉超声：双侧颅内动脉内中膜增厚

三．患者目前主要治疗要点为：

1.神经内科护理常规，二级护理，鼻饲匀浆膳食400ML,TID，电兴奋，循环泵康复治疗，记出入量，七点法血糖，以及口护，尿道口消毒，洗手，洗脸等生活护理计划。 2主要的治疗和用药为：

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入院病历

姓名

性别

年龄

婚否

籍贯

民族 李希顺 男 50岁 已 江苏常熟 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海市商业二局人事科干部 上海市威海路65弄182号 1991-3-29 11:00 1991-3-29 1991-3-29 患者妻子，可靠

主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

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神经内科的大病历范文

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。

（2）头痛：可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等 。

（3）疼痛：部位、性质 、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质 、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史

要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查

（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

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德州市人民医院病例记录 入院记录

性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者： 主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

婚姻史：

家族史:

姓名：

出生地：

体 格 检 查

T P R BP

患者（青 中 老）年（男 女）性，发育正常，营养（过剩 中等 不良），自主体位。全人皮肤及粘膜（未 见）黄染及出血点，淋巴结

未触及肿大。头颅（有 无）畸形，眼睑（有 无）水肿，结膜（有 无）充血，（有 无）水肿，巩膜（有 无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内 厘米处，心率 心率齐 心音正常 A2>P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。 腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门 直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。

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内科完整病历范文

入 院 病 历

      姓名辛某      工作单位       职业

      性别男           住址上海市**路**号

      年龄60岁        入院日期2008-3-11，10:00

      婚否已婚         病史采取日期2008-3-11，10:00

      籍贯山东平原县 病史记录日期 2008-3-11，10:00

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神经内科病历模板

神经内科病历模板

神经内科病历

1．现病史

（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。

（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。

（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。

（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。

（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。

2．过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3．个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。

5．体格检查

应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。

6.神经系统专科检查

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；’神经系统检查：

1、精神状态：意识清楚，记忆力，定向力，理解力，判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。

2、颅神经：

1）嗅神经：嗅觉正常。

2）视神经：

视力：近视力左5.3，右5.3，远视力因卧床未查。

视野：无缺损。

眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。瞬目反射存在。

3）动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。

4） 三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退。颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在，下颌反射正常。

5) 面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛。鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

6） 前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。Schwabach试验正常。

7） 舌咽神经、迷走神经：声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称，悬雍垂居中，咽反射正常，舌后1/3味觉正常。

8） 副神经：转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。

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