门诊处方书写规范
门诊处方的书写有一定的规范,提高门诊处方质量,可以有效促进临床合理用药。
门诊处方书写规范
1 认真填写处方前记。
2 处方头:凡处方都以R或Rp起头。
3 处方正文,为处方的主要部分,包括药品的名称及剂型规格的数量.每一药占一行,药品用药单位:凡固体或半固体药物以克(g),毫克(mg)为单位,液体药物一般均以毫升(ml)为单位,丸剂,胶囊以粒为单位(片,丸,胶囊剂并注明含量),注射剂安瓿包装者以支为单位,瓶装者以瓶为单位(但必须注明规格).抗生素类以克或国际单位计算,血清抗毒素类按规定单位计算。
同一处方中所有各种药,在治疗和构成剂型上所起作用是不同的,一般应按其作用性质依次排列:
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1) 主药:系起主要作用的药物。
2)佐药:系辅助或加强主要作用的药物。
3)矫味药:系指改善主药或佐药气味的药物。
4)赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质,以便于取用。 5 服用法:这一部分是指出病人的服用方法.处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上,并贴在盛装药剂的容器上,药品包装上,以便病人遵照服用。
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门诊处方书写要求与格式
一、书写要求
(一)经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权,并须在执业机构和药学部门、门诊部签名留样及专用签章备案后方开具处方。
(二)医师应当按照治疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
(三)处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期限最长不超过3天。急诊处方的在普通处方的右上角注“急”字,要优先调剂发药。
(四)处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。
(五)每张处方只限于一名患者的用药。
(六)处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。
(七)处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。
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(八)年龄必须写实足年龄。西药、中成药要分别开具处方,每一种药品必须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
(九)用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,
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X X X X 医 院
处方标准与书写格式
处方格式由三部分组成:
1、书写处方必须用蓝黑水笔,不得用铅笔或圆珠笔。
(一)前记:包括医疗、预防、保健机构名称,处方编号,费别、农合医保号码、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等,并可添列专科要求的项目。
(二)正文:以Rp或R标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。
(三)后记:医师签名,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
处方书写必须符合下列规则:
(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。
(二)每张处方只限于一名患者的用药。
(三)处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名及注明修改日期。(我院内部规定麻醉药品处方不允许涂改)。
(四)处方一律用规范的中文药品通用名或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(五)年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
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门诊病历和处方的书写规范
(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
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(3)
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(8) 主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。 现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断(IMP)。 处理(Rx)。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2) 现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
(3) 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象
(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4) 实验室检查及特殊检查结果。
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门诊病历与处方书写规范
一、门(急)诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。
8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。
门急诊病历格式与说明
初诊病例:
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