20xx年全科慢病管理工作计划

根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服

务站7315人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（20xx

年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩

效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科4、5诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服

务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲

属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生

活方式指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年

应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，

62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。

（二）、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压

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20##年健康教育、慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20##年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

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潆溪中心卫生院

20xx年慢病管理工作计划

随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定20xx年慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

1

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

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祁东县第三人民医院

20xx年慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血

压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率明显增高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据省卫生厅、市卫生局、县卫生局有关文件的精神要求和《国家基本公共卫生服务技术规范》结合我院的实际特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，对本镇所有≥35岁以上的居民首诊测血压。利用本院现有网络（与本院临床相结合）对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，对本镇所有≥35岁以上的居民测血压、测血糖、早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

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20xx年慢病管理工作计划

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病管理工作制度，由医务科兼管此项工作。每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康体检等多种方式，早期发现冠心病、脑卒中、和恶性肿瘤，提高早诊率和早治率。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展专题知识讲座及大众宣传，普及冠心病、脑卒中、和恶性肿瘤的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、计划安排

1、工作日实时对重点慢病进行监测报告。

2、每季度初期对上一季度的慢病情况进行自查，查找问题，持续改进。

3、每半年组织一次慢病管理讲座，规范诊断依据及标准，通报工作情况。

4、每月向区疾病预防控制中心反馈工作情况及问题。

医务科

20xx年9月修订

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xxx社区卫生服务中心

20xx年度慢性病管理工作计划

按照年初与区卫生局签订的目标责任书，进一步提高慢性病、老年人管理服务工作，顺利完成今年的工作任务，我中心依照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》的要求，严格执行区卫生局、区疾控中心的相关工作制度，并结合中心实际情况，制定了本年度慢病管理工作计划，具体方案如下：

一、 任务目标

1、建立规范、有效的公共卫生工作制度；完善居民健康档案和慢病管理系统，对已建立档案的重点人群实行统一的网络管理，及时更新和统一慢性病管理登记册；

2、完成年内慢病工作目标，重点对辖区内高血压、糖尿病、重性精神病等慢病患者分类、分级进行有效的健康指导与评估工作，及时将红蓝慢病管理手册发放到患者手里，实行慢病随访工作动态管理；

3、继续加强对辖区内重点人群的筛查工作，加强65岁及以上老年人的健康体检与指导、评估工作；

4、重新组建家庭医生服务团队，以户为单位对辖区内重点人群优先开展家庭医生签约服务，重点人群家庭签约服务率不小于50%；

5、继续加强死因、心脑血管疾病、肿瘤监测工作，积极开展慢病示范区创建工作。

二、具体措施

1、要求全体医疗人员严格按照慢病管理各项工作制度和本工作方案，逐步开展慢病管理服务工作，不得推诿、拖欠工作任务，认真履行工作职责。

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两区凤合卫生院20xx年

慢性病管理工作计划

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群

实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，

对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿

病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进

行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性

病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血

压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制

度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊

率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、

糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我

管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个

体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个

体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病

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白石镇卫生院

20xx年慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、重性精神病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我梅林桥镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对我镇居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及湘潭县卫生主管部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

一、工作目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥95%，管理率≥95%。35岁以上人群首诊血压检测率≥90%。

2、高血压、糖尿病病人规范管理率达90%。

二、项目范围和内容

（一）高血压患者管理

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

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