工伤申请报告

南昌市人力资源和社会保障局：

申请人：罗金妹，女，汉族，出生于19xx年2月1日;新建县人，文盲。现住新建县联圩镇路司口村，联系电话：135xxxxxxxx。 被申请人：南昌市三鑫洗涤有限公司

法定代表人：涂怀贵，联系电话：138xxxxxxxx。

营业地址：新建县长堎镇兴国路806号。

申请事项：要求认定我于20xx年5月30日在被申请人车间受伤为工伤。

事实和理由：我于20xx年2月份开始在南昌市三鑫洗涤有限公司上班，工作职责是将机器洗好的衣被进行整理且进行卫生清洗。20xx年5月30日上午9时许，我在厂里的洗衣车间进行清理衣被工作时，被厂里管理员临时指派爬上自动折被洗衣机进行清洗工作，当时我还特意叮嘱管理员注意不要开动机器，否则打到了人就不得了的。但当我爬上洗衣机工作时，一会儿该机器突然启动致使我的右手整个被机器转筒卷入，我当时就严重受伤，流血不止，厂方法定代表人涂怀贵见此当即报“110”求救，接警后新建县公安局北郊派出所即呼叫120急救车将我送入江西华仁手足外科医院并住院治疗35天，诊断为右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神经损伤、右上臂皮肤裂伤和右上肢皮肤软组织挫伤。后经司法机构鉴定，我构成七级伤残。出院后我多次要求厂方就我的工伤问题赔偿经济损失，但厂方总是敷衍塞责，无奈之下我只有先申请工伤认定再要求劳动仲裁以维护自己合法权益，据此，根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤 。

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南京市人力资源和社会保障局

工伤认定申请报告

NO:

用人单位名称　                                          

认定申请人与工伤人员关系　□用人单位  □本人  □亲属  □工会  

个人社会保障卡号              　　　

工伤人员姓名                       

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工伤事故报告

1、 企业名称：

营业执照住所地：

联系电话： 邮政编码：

2、 经济类型：

国民经济行业：

主管部门：

3、 发生事故时间： 年 月 日（星期 ） 时 分

4、 事故地点：

5、 事发经过：

6、 受伤者姓名：

性别：

出生年月日：

受伤部位：

工种：

1

7、 有无签订劳动合同：有□；无□；

8、 有无参加工伤保险：有□；无□；参保号：

9、 附件：（事故现场照片、伤者照片、技术鉴定等资料）

10、 事故原因：

11、 参加调查人员签名：

单位盖章：

年 月 日

报告人（签名）：

2 （签名）： 负责人

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单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

1

附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

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个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

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工伤事故报告范文

张三是中国XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX时XX分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经XXX医院诊断为：左小腿50%XX度烧伤。

上面这段文字适用于《工伤认定申请书》的事故经过。 1工伤事故处理

办理程序：

1、工伤事故的报告

(1)本行政区域管辖范围内的企业(包括国有、集体、乡镇、私营个体、三资企业)单位发生工伤事故，应由工伤事故单位在当日、最迟第二个工作日快报。

(2)事故快报，可用电话、来人口头或书面送达等形式报告。

(3)事故单位应向劳动保障(已投工伤保险的)主管部门(或行业管理部门)报告，死亡事故还需同时向区总工会、区公安分局报告。

(4)属个人因工伤事故采反映的，来人应提供书面报告，写明事故单位的名称、地址、法人代表、企业经济类型、当事人双方的联络电话及事故发生的详细经过和有关证人、证据。

(5)接报人接事故报告后，应及时向有关负责人报告，并要求事故单位来人领榷工伤事故报告表》3份，未投保险的领l份。《工伤事故报告表》最迟不得超过15天送达保险退休和劳动社保公司，并由收件人签收。

2、工伤确认

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工伤认定报告

兴化市人社局：

兹有×××企业(单位参保代码××××××××）职工×××，性别：×，身份证号码××××××××××××××××××，于××××年××月××日××时在本厂工作时，因什么原因,至什么部位受伤，即送就近××医院救治，现在××医院治疗/或已出院，已花去医药费×××多元。现特具报告，请予工伤认定。

申请单位：企业全称（公章）

××××年××月××日

注：企业应于工伤发生之日起30日内向人社局提出申请。写报告时把此句去掉

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文件编号 Document No.： 作者 Author：金勇 文件中文名称 Document Chinese Name：工伤事故报告及处理程序

版本 Version：0

生效日 Effective Date：2012/09/17

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文件编号 Document No.： 作者 Author：金勇

文件中文名称 Document Chinese Name：工伤事故报告及处理程序

版本 Version：0 生效日 Effective Date：2012/09/17

1. 目的 Purpose：

为有效救护事故中受伤人员，开展事故原因调查和工伤处理工作，制定本程序。

2. 适用范围 Scope：

范围：本制度适用于苏州纽维尔精密机械有限公司范围。

3. 名词定义 Terms Definition：

3.1 工伤事故：狭义上指职工在工作过程中发生的人身伤害的事故。

3.2 轻伤事故：指职工负伤后损失工作日低于105日的失能伤害。

3.3 重伤事故： 指一次事故中造成职工肢体残缺或其他器官严重损伤，损失工作日等于或大于105日，不大于6000 天的失能伤害。

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