单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

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附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）

4、病历复印件1份

5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份

申请人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日

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第二篇：工伤认定申请书

申   请   书

一、申请事项：（工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）

    要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名）  　　      于200   年   月   日之伤害属于工伤。

二、申请事实与理由：

1.事故发生的时间及场所：200   年   月   日(上、下午)              时，

              （劳动者姓名）在                                     

2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：                                            

                                                                                

                                                                            

                                                                  

3.诊断机构及伤害诊断、职业病发生原因：经                         

诊断为                                                           

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三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）

1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；       　    

2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；

3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；　

4．劳动者身份证明材料；

5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；

  6．其他材料                                                                       

四、其他：（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区劳动保障行政部门提出工伤认定申请）

1．   申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。

2．   申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：

①办理工伤认定申请事宜； 

②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实； 

③签收有关法律文件。

    授权代理人姓名        ，男/女，系                            ，

 联系电话               ，文书送达地址                             。

3．   申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：

①自行前来领取 □ ；     ②邮寄送达 □ ；     ③由代理人签收 □ 。

此致

上海市闵行区人力资源和社会保障局

  劳动者签名：                                           用人单位盖章：

            年    月    日                                          年    月    日

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