篇一 ：个体诊所申请(范例)
个体诊所申请
申请人： 徐元杰
填表日期： 20xx年07月14日
联系电话： 151xxxxxxxx
卫生局制
注：此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
（个体诊所专用） 被申请机关：谯城区卫生局
设置申请人签字：徐元杰
20xx年07月14日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路 家庭电话 无 手 机 151xxxxxxxx 邮 编 236800
申报日期20xx年07月14日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（四）
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篇二 ：个体诊所申请书
个体诊所申请书
凤阳卫生局：
本人申世谋，男，汉族，46岁，凤阳县大庙镇人，一九九一年七月毕业于合肥卫校，已从事基层医疗工作20余年，为响应党的医疗改革开放政策，特申请开设个体诊所，继续为当地百姓健康服务，具体地点凤阳县大庙镇凤周路幸福桥南150米。望卫生局批复！
申请人：申世谋
20xx年11月8日
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篇五 ：申请设置个体诊所提交的材料
申请设置个体诊所提交的材料
1.设置医疗机构申请书；
2.医疗机构名称预先核准申请表；
3.医疗机构分类申请书；
4.负责人的资格证明材料，填写负责人基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等证件原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、6个月内的健康体检证明、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等；
5.近3个月的资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；
6. 筹建医疗机构场所的房屋产权证明，租用医疗用房提供房屋产权证明和房屋租赁意向书（合同）（如医疗机构用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会或业主委员会就有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明）；
7.设置医疗机构可行性研究报告、科室布局平面图；
8.执业医护人员资格证明材料，填写医护人员基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等；
9.所在地卫生行政部门初审意见；
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篇六 ：求个体诊所申请书范文
个体诊所申请（范例）
申请人：
填表日期：
联系电话：
牡丹江市卫生局制
注：此表填写一式三份
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸（二）
毕业证粘贴处
证件粘贴纸（三）
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸（四）
非在职证明粘贴处
（如待业证、退休证）
二、证 明
卫生局：
性别，年龄身份证号 ，
医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。 特此证明。
（如有佐证材料请粘贴此处）
六、污水污物处理方案及环保部门 对该场所的环境评价
七、通讯、供电、上下水道、消防设施 及消毒隔离设施情况
十、选址建筑平面图、内部设置平面图
（图纸粘贴在此处）
十一、区级卫生行政部门受理意见 经
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篇八 ：个体诊所申请
个体诊所申请
申请人： 罗 索
填表日期： 20xx年10月20日 联系电话： 139xxxxxxxx
甘德县卫生和计划生育局制
注：此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
设置申请人签字：罗索
20xx年10月20日
一、个体诊所设置人情况
提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证 2、毕业证 3、技术职称证
4、医师资格证及医师执业证
5、非在职证明（如：待业证 退休证）
二、证件粘贴纸
证件粘贴纸
证件粘贴纸
证件粘贴纸
证件粘贴纸
个体医疗机构工作人员名录
单位：
夏日乎寺更鹏德西藏医门诊部平面图
三、诊所内部设置平面图
四、仪器设备情况
五、卫生行政部门受理意见
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