个体诊所申请
申请人:
填表日期:
联系电话:
注:此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
(个体诊所专用)
被申请机关:
设置申请人签字:
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人
居住地址
家庭电话
手 机
邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
提交证件:(验原件加盖核验印章后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
证件粘贴纸(一)
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸(二)
毕业证粘贴处
证件粘贴纸(三)
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸(四)
非在职证明粘贴处
(如待业证、退休证)
个体诊所申请
申请人: 徐元杰
填表日期: 20xx年07月14日
联系电话: 151xxxxxxxx
卫生局制
注:此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
(个体诊所专用) 被申请机关:谯城区卫生局
设置申请人签字:徐元杰
20xx年07月14日
申办个体诊所可行性分析报告
申办人 徐元杰 居住地址 亳州魏园路 家庭电话 无 手 机 151xxxxxxxx 邮 编 236800
申报日期20xx年07月14日
一、个体诊所设置人情况
提交证件:(验原件加盖核验印章后交复印件)
1、身份证;2、毕业证;3、技术职称证;
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明(如待业证、退休证);
证件粘贴纸(四)
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