劳动争议仲裁申请书

申请人：邓某，男，19xx年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX

被申请人：XXXX公司

地址：XXXXXXX，电话：XXXXX

法定代表人：XXXX

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。

（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、

（六）交通费用2000元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

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工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

电 话：××××××××

被申请人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

电 话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

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劳动仲裁申请书

申请人：，男，汉族，19xx年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质 个体）

业主：

申请事项

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由

申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（2006）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【2006】A1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【2007】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

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&&&&&&&&工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 ：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，19xx年4月 工作单位：&&&&&&&&

住 址：&&&&&&&&

电 话：&&&&&&&&

被申请人：&&&&&&&&

地 址：&&&&&&&&

法定代表人：&&&&&&&&

电话：&&&&&&&&

业务人员：&&&&&&&&

仲裁请求：

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工伤仲裁申请书

案由：工伤待遇争议

申请人：。性别：。年龄:。工作单位：。用工性质：合同制。住址：。电话：。邮编:。

被申请人:。法定代表人：。性别：。职务：。地址：。煤矿工伤负责人：。电话：。

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人七级伤残赔偿金116976元；

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性七级伤残补助金32400元；

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费48600元；

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金46940元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金14082元；

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费4500元；

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费8100元；

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费48600元；

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元； 1

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费1170元；

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由:

根据云南省人民政府令131号文件，云南省煤矿安全事故伤亡赔偿暂行规定第六条：一次性伤残赔偿标准为：以煤矿安全事故发生地所在地州（市）上年度职工年平均工资为赔偿基数，七级伤残为赔偿基数的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。云南省《工伤保险条例》第三十五条，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资。2700*12=32400元。云南省《工伤保险条例》第三十一条：职工因工作受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。从受伤住院到医疗终结18个月，即：18*2700=48600元。云南省贯彻《工伤保险条例》实施办法第十三条：由用人单位按照解除或者终止劳动关系时统筹地上年度职工月平均工资为基数发给一次性伤残就业补助金和工伤医疗补助金，具体标准为：一次性伤残就业补助金：七级20个月，即：2347*20=46940元；一次性工伤医疗补助金：七级6个月，即：2347*6=14082元。在住院期间因需护理，护理费：90*90=8100元。住院期间生活费：50*90=4500元。前三次车旅费：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计25600元。

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工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 ：某某某，男， 出生，身份证号： ,住 。

被申请人：湖北 工业有限公司，住所地： 。 仲裁请求：

1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：

20xx年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同（直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同），月平均工资2300元。20xx年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到 医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。20xx年4月13日， 市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经 市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。20xx年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医 1

疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

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矿山井下工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人 ：仇明银男，汉族，初中文化，19xx年5月

工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住 址：云南新平戛洒大红山

电 话：137xxxxxxxx

被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部

地 址：云南新平戛洒大红山

法定代表人：赵云蒙

电话：186xxxxxxxx

业务人员：朱碎雄

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下：

1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期间工资：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；5、一次性伤残补助金：16526元 ；6、 第二次手续费4800元。

事实及理由：

20xx年11月16日，申请人十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部员工在玉溪广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段500水平48-50措施巷打锚杆作业， 锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。被送往玉溪矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为：1、左桡骨中段闭合性骨折； 2、左前臂皮肤软组织损伤。新平县人力资源和社会保障局于20xx年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤（玉 1

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工伤二级仲裁申请书

申请书：____，性别____，____族，____年____月____日出生，住____，身份证号码：____。

被申请人：____公司，住所：____，法定代表人：____。联系电话：____

请求事项：____

事实与理由：____

此后，申请人多次向被申请人交涉协商工伤保险待遇，但未果。因此，申请人为维护自己的合法权益，特依据《____法》第____条之规定向贵委提出仲裁申请，请求贵委依法予以裁决，以此维护申请人的合法权益。

此致

____劳动争议仲裁委员会

申请人：____

____年____月____日

           来源: http://www.fae.cn/ws/detail11665.html

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