医疗事故鉴定申请书范本

申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：

　

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

　

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料......。

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医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附：证据材料____。

二、要提交的材料

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

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医疗事故鉴定申请书内容及范例

【导读】医疗事故发生后双方当事人协商解决争议，需进行医疗事故技术鉴定的怎么写医疗事故鉴定申请书呢?下面为您介绍相关内容，希望对您有所帮助。

　　一、申请书格式

　　1、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等)；

　　2、被申请人的基本情况；

　　3、申请事项；

　　4、事实和理由；

　　5、证据材料。

　　二、医疗鉴定的时间期限

　　1、负责组织技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

　　2、当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

　　3、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。

　　三、医疗事故的鉴定部门

　　1、卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

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医疗事故鉴定细则及申请书

1、什么是医疗技术鉴定

医疗纠纷发生后，为了明确与纠纷有关的医疗技术问题，委托有关专业技术人员运用医学及法律知识与技能对这些问题进行鉴别、判定的活动。至少有以下几层含义：1)是与特定事件或案件相关联的活动，而不是一般意义上没有具体针对性的科学技术活动。2)活动的目的明确指向与医疗纠纷有法律上的关系的医疗技术问题。不是纯法律问题，往往也不是纯医学问题，而是与法律有关的医学问题。3)并不单纯是鉴别和判定活动，起码还包括委托活动，离开了委托的鉴定活动就是一般的科学活动，不具有鉴定意义。4)具有科学性和主观性双重属性，鉴定作为一项科学活动，运用科学知识与技能研究解决特定的科学技术问题，属于科学活动的范畴，但鉴定结论最终只是鉴定人主观世界对客观问题的反映，不仅与鉴定人的科学技术水平，认识自然的能力有关，还与鉴定人的法律意识，法律知识有关，甚至与鉴定人的道德水准，价值观念有关，具有明显的主观属性。

2、医疗技术鉴定的种类

根据鉴定权支配力量的不同，鉴定可分为：自行鉴定、行政鉴定、司法鉴定。自行鉴定是公民对在日常生活、工作中产生争议的专门性问题委托专业性的检测机构或相关专家进行检验、评价、与判断，从而为争议问题的解决提供科学依据而从事的一项活动。行政鉴定是行政管理部门依据国家的有关法律、法规，在行政执法或依法处理行政事务纠纷时，对涉及的专门性问题委托所属的行政鉴定机构或法律法规专门指定的检验、鉴定机构进行检验、分析与评判，从而为行政执法或纠纷事件处理、解决提供科学依据而从事的一项行政活动。司法鉴定是指在诉讼中人民法院依其职权，或有关诉讼参与人的请求委派具有专门知识、技能或特别经验的人，对案件中涉及的某些专门性问题进行检验、鉴别和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据而从事的一项诉讼活动。

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医疗事故鉴定申请书

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：鲁晓磊，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹

20xx年1月30日

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医疗事故鉴定申请书 申请人 ：梁敏，性别：女 ，民族：汉 ，住址：湖南省涟源市斗笠山镇斗笠山煤矿香花台工区， 联系电话：130xxxxxxxx

被申请人：娄底市中心医院，地址：娄底市长青街， 联系电话：8313848 法定代表人：肖杨， 职务：医院院长， 联系电话：8527222

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

20xx年4月6 日，申请人到被申请人处就诊，经耳鼻喉镜检查为右声带小结与左声带息肉，并于当天做了手术化验，在做手术时清楚地记得当时的情况，张主任医生叫旁边的实习医生夹，他自己也不小心用力过猛，导致那根管子弯入过深，刺得我好难受，当时听到张医生在跟她旁边的医生在说话，她说怎么这根橡胶管这么软啊，怎么伤口有点出血啊。我当时没怎么在意，只想配合医生治疗，早点好了就行，不知道后面会有这么严重的后果。手术后张医生说一个星期不能说话。回家路上要咳无法控制，口干，好烧，好难过，过了一个星期后，发现不能说话，20xx年4月16日找张医生反映情况，她要求我做雾化，又是一个星期过去，没有好

转，于4月23日张医生说再给你做个喉镜检查，她说又长了一个小结，当天免费做了第二个手术。又开了药又再加了雾化，一个星期又过去了，还是不能说话，在4月29日张医生说开点中药给你回家吃，结果她把150克开成了一克，娄底市中心医院医生这种行医的态度让我开始恐惧。她们完全是把病人当实验的小白鼠。5月18日我又找张医生反映情况，又作了个免费的喉镜检查，有个医生看了一下说充血严重，张医生来看了说什么都正常，还说免费给我作雾化，我说脸都肿了，不作了。

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医疗是否错误鉴定申请书

申请人：赵事信，男，现年63岁。 住址：南康市凤岗镇黄龙村大禾丘1号

身份证号码：36xxxxxxxxxxxx 联系电话：

被申请人：南康市第一人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20xx年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：

年 月 日

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关于进行医疗事故鉴定有关情况说明

申请人: 大连甘井子机场前门诊部

地址: 大连市甘井子区迎客路8号

法定代表人: 王新攀

电话: 0411-8665238

被申请人:高丽华, 女, 19xx年1月31日出生, 汉族

住址: 大连市甘井子区迎客广场银燕东街35-2-1-2

单位: 大连市便民管道服务社

职业: 个体户

电话: 138xxxxxxxx

申请事项

申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定:

1. 被申请人在接受诊治过程中是否有医疗手术事实存在。

2. 如有医疗损害事实发生,申请人的医疗行为与损害事实是否有直接因果关系。

3. 申请人的医疗行为是否有医疗过错;如果医疗行为有过错,是否构成医疗事故。

事实和理由

被申请人于20xx年6月25日来到申请人处就诊。临床诊断为:继发不孕诊;阴道炎;宫颈炎;附件炎。被申请人提出的先对症抗炎治疗意见无异议，被申请人对被申请人进行了：1.抗炎对症治疗(盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g×100ml,每日静点一次；甲硝唑氯化钠注射液0.5g×250ml，每日静点一次)；2.局部治疗（局部冲洗上药、保留灌肠、臭氧）。3.物理治疗（三维微波局部理疗）。4.申请人建议被申请人去市妇产科医院行宫颈刮片或病理检查。5.随诊

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