关于进行医疗事故鉴定有关情况说明

申请人: 大连甘井子机场前门诊部

地址: 大连市甘井子区迎客路8号

法定代表人: 王新攀

电话: 0411-8665238

被申请人:高丽华, 女, 19xx年1月31日出生, 汉族

住址: 大连市甘井子区迎客广场银燕东街35-2-1-2

单位: 大连市便民管道服务社

职业: 个体户

电话: 138xxxxxxxx

申请事项

申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定:

1. 被申请人在接受诊治过程中是否有医疗手术事实存在。

2. 如有医疗损害事实发生,申请人的医疗行为与损害事实是否有直接因果关系。

3. 申请人的医疗行为是否有医疗过错;如果医疗行为有过错,是否构成医疗事故。

事实和理由

被申请人于20xx年6月25日来到申请人处就诊。临床诊断为:继发不孕诊;阴道炎;宫颈炎;附件炎。被申请人提出的先对症抗炎治疗意见无异议，被申请人对被申请人进行了：1.抗炎对症治疗(盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g×100ml,每日静点一次；甲硝唑氯化钠注射液0.5g×250ml，每日静点一次)；2.局部治疗（局部冲洗上药、保留灌肠、臭氧）。3.物理治疗（三维微波局部理疗）。4.申请人建议被申请人去市妇产科医院行宫颈刮片或病理检查。5.随诊

被申请人于20xx年7月1日之后从未来申请人部随诊。被申请人于20xx年11月6日才到妇产医院做妇科检查及病理检查，时隔申请人嘱被申请人去妇产医院做检查97天之久。被申请人现提出申请人的治疗导致被申请人病情及病情恶化，缩短了生命年限，加速死亡速度。

申请人认为被申请人的观点没有科学依据，申请人对被申请人的初始治疗符合医疗规范，没有任何医疗过错行为。

综上所述，1.申请人对被申请人提出的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定是否有必要性。2.申请人同意被申请人要求医疗事故技术鉴定。

此致

大连市甘井子区人民法院

申请人：大连甘井子机场前门诊部

 

第二篇：医疗事故鉴定申请书

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附：证据材料____。

二、要提交的材料

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件;

(四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;

(五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 相关法律法规：

第三十六条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。