医疗过错鉴定申请书
申请人：姓名：———，性别：——，出生年月：————，民族：——，工作单位：————，职业：——，住址：————，联系电话：————。
被申请人：——————单位名称(要写全称)，地址：————，联系电话：————。
法定代表人(负责人)：————姓名，职务：————。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由：
————年——月——日，申请人到被申请人处就诊，因——————————(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
————县(区)卫生局
申请人：————
————年——月——日
附：证据材料————————。
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医疗过错司法鉴定申请书
医疗过错司法鉴定申请书
申 请 人：XX
被申请人：中国人民解放军总医院
申请依据：
XX诉中国人民解放军总医院医疗损害赔偿纠纷案，经贵院委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定并作出京海医鉴字【2015】第×8号医疗事故技术鉴定书。鉴定机构在未对患者发生的胰腺炎是什么样时间发生、医方是在什么时间作出诊断、什么时间作出治疗等情况进行鉴定的情况下，遂认定医方医疗行为不构成医疗事故。具体来说，患方认为该鉴定结论未对如下事实进行分析认定：1、被申请人延误继发性胰腺炎诊断15天的事实；2、被申请人延误使用奥曲肽治疗继发性胰腺炎16天的事实。另外，鉴定机构 “晚期肿瘤侵犯胰头引起的胰腺炎，目前医学无法预防及有效治疗”的论断，与卫生部《临床诊疗指南·肿瘤学分册》中相关诊疗技术规范完全相悖，因此该说法是错误的。
基于以上事实，申请人不服海淀区医学会的鉴定结论，申请对本案进行医疗过错司法鉴定，请求人民法院给予支持。
鉴定事项：
被申请人医疗行为是否存在过错；若存在过错，过错医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系；过错在损害后果中的参与度。
此致
北京市海淀区人民法院
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医疗过错司法鉴定申请书
申请人：许云生，男，汉族，19xx年6月29日生，住址山西省蒲县黑龙关镇瓷窑村，电话：138xxxxxxxx 133xxxxxxxx 第一被申请人：蒲县人民医院 住址：蒲县昌平大街191号
法定代表人：陈姚济 院长
第二被申请人：临汾市人民医院 住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号
法定代表人：苏学峰 职务院长
第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面） 法定代表人： 院长
第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号
法定代表人：黄峪生 职务院长
申请事项
申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。
事实和理由
申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。
此致
蒲县人民法院
申请人：许云生 20xx年10月10日
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医疗过错鉴定申请
申请人：谢本平，男， 44岁， 汉族
住 址：重庆市南川区南平镇兴湖村9组
申请事项
请求对南川区人民医院与徐红梅医疗纠纷中的医疗过错进行鉴定。
事实与理由
20xx年8月13日，重庆市医学会受南川区人民法院委托，对“徐红梅医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定，并作出重庆医鉴
[2010]022号《医疗事故技术鉴定书》。申请人认为，该鉴定书不足以成为本案的判案依据。理由如下：
一、申请人在一审中主张的最根本的法律关系是“过错赔偿”，这应该是法院委托鉴定的重点，而不是“徐红梅医疗事故争议”委托鉴定。申请人在一审诉讼中，主要是追究南川区人民医院的医疗过错，而一审法院直接以“徐红梅医疗事故争议”为由委托重庆市医学会进行鉴定，显然有误导当事人的意思，是欺负申请人不懂法律、不懂医疗诉讼程序的恶劣行径，是从法律上蛮横的强奸了申请人，是司法不公正的表现。
二、重庆医鉴[2010]022号《医疗事故技术鉴定书》在鉴定意见中表述的医方过失行为与鉴定结论自相矛盾，其过错与死亡损害后果的因果关系的表达严重不符合客观逻辑。
羊水栓塞的死因是否可以掩盖医疗机构的一切过错责任？徐红梅发生羊水栓塞死亡后果与整个手术诊疗过程究竟有没有关系？是否徐红梅此次手术必然会发生羊水栓塞？ 申请人认为：徐红梅作为39岁高龄产妇，有前二次剖宫史，目前是实施第三次剖宫术，本来发生各类产科并发症的机率就较大，而医方在主观意识上并没有将徐红梅列入高危产妇，也没有配备足够应对高危产妇的技术力量来实施本次手术，甚至连最常规的术前多项必要的检查也是延用十天前的产检结
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申请医疗过错鉴定陈述材料
申 请 人：白X林
被申请人：府X县中医医院
申请人白X林，男，43岁，系XX省榆X市府X县人，现将申请人受伤入住被申请人府X县中医医院，因该医院医疗事故导致申请人高位截肢、终身残废的事实经过陈述如下：
李某诉昆明市某医院医疗损害赔偿纠纷一案，经西山区人民法院立案审理，原告申请作医疗过错司法鉴定，由法院委托云南某司法鉴定中心进行鉴定，现原告方就被告昆明某医院对李某的诊疗过程存在的过错及该过错与李某的损害结果之间存在的因果关系作如下陈述：
20xx年8月29日，原告因“左肩部跌伤后疼痛、活动受限1小时”到被告医院就诊，门诊诊断为“左肩关节脱位并结节粉碎性骨折”。该院医生给原告进行关节脱位手法复位未成功后予收住骨科，于20xx年9月4日行切开复位、钢板螺丝钉内固定术，20xx年10月9日出院。20xx年5月原告出现患肢疼痛，无法活动，到被告处复查X线片示：左肩关节螺钉松动，大结节部骨质吸收后再次收住入院并于20xx年5月22日行左肱骨钢板螺丝钉取出，骨折端纤维组织清除，取左髂骨植骨，进口锁定钢板内固定术。术后原告术口周围出现红肿、溃破，经过长期换药无好转于20xx年4月22日第三次到被告处住院治疗，诊断为左肩关节骨折术后窦道形成，于20xx年6月11日行左肩关节窦道清创缝合+取髂骨植骨术，术后仍然无明显好转，于20xx年12月2日原告第四次到被告处住院治疗，于20xx年12月31日行内固定物取出术。术后仍然不断治疗，20xx年6月24日到云南省某医院求诊，诊断为左肱骨上段缺损(肱骨头缺血+坏死)。
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医疗事故鉴定申请书范本
申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：
医疗事故鉴定申请书
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)
此致
****县(区)卫生局
申请人：***
**年**月**日
附：证据材料......。
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医疗过错司法鉴定申请书
申请人：张一，男，19xx年2月15日出生，汉族
申请人：张二，男，19xx年11月16日出生，汉族
申请人：张三，女，19xx年3月6日出生，汉族
申请人：张四，女，19xx年12月27日出生，汉族
申请人：张五，女，19xx年10月6日出生，汉族
诉讼代理人：北京上泽律师事务所 王涛律师
联系电话：139xxxxxxxx
被申请人：北京xx医院
申请事项：请求法院对被申请人在张六的死亡上的医疗过错程度进行
司法鉴定。
事实与理由：
张六为申请人张一的妻子，同时也是申请人张二、张三、张四、张五的母亲。20xx年1月17日至20xx年1月22日因做肝脏移植手术入住被申请人医院6天，因被申请人方严重的医疗过错行为导致手术失败，张六手术麻醉后未及醒来就于20xx年1月22日去世。张六的死亡完全是被申请人方一手造成的，被申请人方在诊疗过程中至少存在以下重大违规行为：
一、被申请人非法买卖人体器官，任意提价、收费不入账不开#5@p。
被申请人方开始肝体报价17万元，之后告诉申请人肝源是高价的，增加到25万元。并要求现金支付交给医生（韩冬东）不给出具任何字据，不准到医院收费窗口交款，申请人方只得向被申请人交纳
…… …… 余下全文
司法鉴定申请书范本
司法鉴定申请书格式
申 请 人：******
住 址：******
请求事项：
请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的******进行鉴定。
事实和理由： ******************************************
此致
******人民法院
申请人：******
**** 年****月****日
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