佛山市顺德区医院
术 前 小 结
姓名： 性别：男 年龄： 科室：外一科 床号：49 住院号： 1、术前诊断：急性化脓性阑尾炎
2、诊断依据：①男性，14岁，急性起病；②转移性右下腹疼痛一天入院，患者于今日中午无明显诱因出现剑突及脐周疼痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急，到我院和佛山市一就诊，诊断：急性阑尾炎，予抗感染等对症治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，腹痛逐渐加重，并向右下腹
3腹平坦，未见有胃肠型，柔软、右下腹压痛、反跳痛，Murphy征阴性，转移固定；○
未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛、未叩出移动性浊音，肠鸣音正常，结肠充气实验（+），腰大肌实验（-）、闭孔内肌实验（-）；④辅助检查：血常规 WBC 18.3×109 Gran 0.84。
3、手术指征：①患者于今日中午无明显诱因出现剑突及脐周疼痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急，到我院和佛山市一就诊，诊断：急性阑尾炎，予抗感染等对症治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，腹痛逐渐加重，并向右下腹转移固定；②血常规 WBC18.3×109 Gran 0.84；③压痛、
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潜 山 县 中 医 院
手 术 前 小 结
姓名 朱向向 性别 女 年龄 18岁 科别 五官科 床号 43 住院号20120120
病历摘要：因“反复鼻塞五年余，时伴鼻出血及头昏”。门诊拟诊鼻中隔偏曲、肥厚
性鼻炎入院。专科检查：鼻廓无明显畸形，鼻中隔左偏，伴有棘突，双侧鼻甲肥大、
鼻腔无明显脓性分泌物，各鼻窦区无明显压痛，鼻咽部未见明显异常。辅助检查：副
鼻窦CT：两侧下鼻甲肥大。
术前诊断：1.鼻中隔偏曲；2.肥厚性鼻炎。
手术指征：1. 反复鼻塞五年，时伴鼻出血及头昏； 2.保守治疗无效
拟施手术：局麻下行经鼻内镜鼻中隔成形术及双侧下鼻甲成形术；
拟麻醉方法:局麻
术前准备情况：已完善
术时、术后可能出现的问题及对策：详见手术知情同意书
备注
上级医师 经治医师
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1、上级医师查房记录的格式
年-月-日，时：分 ××主任医师查房记录
具体查房内容记录。
上级医师签名 医师签名
上级医师查房记录示例
20xx-l0-25， 10：00 刘X·X;兰治医师查房
今日刘XX主治医师查房，患者左下肢广泛性粗肿、胀痛减轻，无胸痛和咯血，无发热，纳眠可，二便调。查体：T36.3℃, P73次/分，R18次/分,BP120/80mmHg，青年女性，神志清，精神可，浅表淋巴结末触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率73次/分，律齐，腹平软，肝脾未及。脐下一弧形切口疤痕，长约8cm，切口愈合良好。左下肢广泛性粗肿，皮色暗红，皮温较健侧高，小腿腓肠肌饱满紧韧，张力较入院时下降，浅静脉扩张，胫前呈凹陷性水肿，股三角区轻微压痛，霍曼氏征阳性，尼霍夫氏征阳性。舌淡，苔薄黄，脉滑数。血液检查示：WBC8.5×109/L，纤维蛋白原4.2g/L。静脉彩超示：左下肢股浅静脉血栓形成。刘XX主治医师详问病史并仔细查体后，同意皆前诊断：中医诊断：肿胀(湿热下注)；西医诊断左下肢深静脉血栓形成(混合型)。治疗用冰硝散外敷患肢，以清热利湿消肿，尿激酶静脉点滴以溶解血栓，中药以清热利湿，活血化瘀为法，方以四妙勇安汤加味，全方如下：
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宿 迁 市 工 人 医 院 手术前小结
科别 普外 科室 普外 床号 21 住院号20xx1581 姓名：秦苏南 性别：男年龄：33 婚姻：已婚 籍贯：宿迁市 职业：驾驶员 患者，秦苏南，男，33岁，因“肛周肿胀疼痛三天”收住入院。患者自诉缘于入院前三天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，实验室及其他检查：B超：左肾内强回声光点，肛周右侧无回声区
术前诊断：肛周脓肿
诊断依据及手术指征：病史+症状体征+辅助检查
拟施手术：肛周脓肿切开引流术 拟定手术者：宋怀丛 拟施麻醉方式：骶麻 麻醉科会诊意见：同意
术前准备情况：
1.有关实验室检查：Hb 148g/L； 血型 无保留血清 出血时间： /分 / 秒； 凝血时间： / 分 / 秒；凝血酶原时间 12.8 肝功能： <-> HBsAg 阴 肾功能： BUN 7.05 mmol/L； Cr 78.0 umol/L 其他：/
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术前小结
年-月-日 时
简要病情：
术前诊断：
手术指征：
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
注意事项：
手术者术前查看患者情况：
术前小结示例：
术前小结
2013-11-09 10：30
简要病情：患者张三，男，30岁，因车祸致右小腿肿痛伴活动受20天于20xx年10月21日入院。
入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹部平坦，服软，腹部无压痛及反跳痛，未触及肝脾，腹部未触及包块。查体：右小腿肿胀不明显，局部皮肤完整，中段内侧可见片状皮下淤血，右小腿中段压痛（+），纵向叩击痛（+），局部有明显的异常活动及骨擦音、骨擦感。右胫腓骨正侧片（外院）：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折远端向外移位明显。
术前诊断：右胫腓骨中段闭合性粉碎性骨折
手术指征：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折远端向外移位明显，需切开复位钢板内固定。
手术方式：右胫腓骨中段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术。 麻醉方式：腰麻。
注意事项：术前:右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折远端向外移位明显（术前用药）
术中:损伤大血管致术中大出血、甚至失血性休克并危及生命的可能；内固定方式术中酌情选择。
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病历书写规范
术前小结要求
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，
格式：
术前小结的内容
日期、年月日
姓名： 性别：年龄：
术前诊断：
诊断依据：
手术指征：
手术方式；
麻醉方式：
注意事项：（术前、术中、术后）
术前准备：
1、常规化验检查和特殊检查结果；
2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；
3、血型、Rh及备血数量；
4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；
5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；
6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。
住院医师签名
（三）、对术前签名的要求
1、患者及家属方的签名问题
（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。
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垣曲县人民医院
术前小结
住院号 ：49097 20xx年x月x日21时
姓名:姚绪朝 性别:男性年龄:32岁 入院日期:20xx年x月x日20时 现住院第1天
一、简要病情：
患者主因“外伤致左手小指疼痛、出血、活动受限1小时”入院。查体:神志清楚，脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，左手小指中节指骨中段以远缺如，骨质、肌腱、外露，污染重，可见沙土、木屑异物，活动受限，伤处皮缘血运差，余肢体未见异常。辅助检查:X线片示：左手小指中节中段指骨以远缺如。
二、术前诊断： 1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。
三、手术指征：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。
四、拟施手术名称和方式：清创缝合，左手小指中节中段以远毁损伤残端修复术。
五、拟施麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
六、注意事项（术前准备、术中注意、术后处理）
术前准备：完善血常规、心电图等辅助检查。
术中注意：术中轻柔操作，防止损伤神经、血管。
术后处理：预防感染，对症支持治疗。
七、手术者术前查看患者相关情况：
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术前小结的格式
20xx-07-16 15:30 术前小结
患者xxx、男性、40岁，住院号：4986，主诉右下腹疼痛10小时，于20xx-07-16 15:05入住外一科38床。查体：T37.8C、P86次/分、R19次/分、BP110/76mmHg，神志清楚，检查合作，头颅及五官未见异常，心肺未见异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型或肠蠕动波，右下腹麦氏点明显压痛及反跳痛，局部肌紧张明显，未扪及包块，腹部叩诊未见异常，肠鸣音5-6次/分，结肠充气征（+）。实验室检查：血球分析仪：xxxx；尿十项：xxxxx；血凝四项：xxxxx。诊断：急性阑尾炎。目前诊断明确，无手术禁忌症，拟定于16:00急诊行阑尾切除术，已将手术风险或手术并发症等向患者本人及其委托人xxx当面交代清楚，其表示理解和同意手术并愿意承担相应责任，患者本人及其委托人亲自在“手术知情同意书”上签字为证。
住院医师：xxx
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