术前小结的格式

20xx-07-16 15:30 术前小结

患者xxx、男性、40岁，住院号：4986，主诉右下腹疼痛10小时，于20xx-07-16 15:05入住外一科38床。查体：T37.8C、P86次/分、R19次/分、BP110/76mmHg，神志清楚，检查合作，头颅及五官未见异常，心肺未见异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型或肠蠕动波，右下腹麦氏点明显压痛及反跳痛，局部肌紧张明显，未扪及包块，腹部叩诊未见异常，肠鸣音5-6次/分，结肠充气征（+）。实验室检查：血球分析仪：xxxx；尿十项：xxxxx；血凝四项：xxxxx。诊断：急性阑尾炎。目前诊断明确，无手术禁忌症，拟定于16:00急诊行阑尾切除术，已将手术风险或手术并发症等向患者本人及其委托人xxx当面交代清楚，其表示理解和同意手术并愿意承担相应责任，患者本人及其委托人亲自在“手术知情同意书”上签字为证。

住院医师：xxx

 

第二篇：术前小结的格式

1、上级医师查房记录的格式

年-月-日，时：分 ××主任医师查房记录

具体查房内容记录。

上级医师签名 医师签名

上级医师查房记录示例

20xx-l0-25， 10：00 刘X·X;兰治医师查房

今日刘XX主治医师查房，患者左下肢广泛性粗肿、胀痛减轻，无胸痛和咯血，无发热，纳眠可，二便调。查体：T36.3℃, P73次/分，R18次/分,BP120/80mmHg，青年女性，神志清，精神可，浅表淋巴结末触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率73次/分，律齐，腹平软，肝脾未及。脐下一弧形切口疤痕，长约8cm，切口愈合良好。左下肢广泛性粗肿，皮色暗红，皮温较健侧高，小腿腓肠肌饱满紧韧，张力较入院时下降，浅静脉扩张，胫前呈凹陷性水肿，股三角区轻微压痛，霍曼氏征阳性，尼霍夫氏征阳性。舌淡，苔薄黄，脉滑数。血液检查示：WBC8.5×109/L，纤维蛋白原4.2g/L。静脉彩超示：左下肢股浅静脉血栓形成。刘XX主治医师详问病史并仔细查体后，同意皆前诊断：中医诊断：肿胀(湿热下注)；西医诊断左下肢深静脉血栓形成(混合型)。治疗用冰硝散外敷患肢，以清热利湿消肿，尿激酶静脉点滴以溶解血栓，中药以清热利湿，活血化瘀为法，方以四妙勇安汤加味，全方如下：

金银花30g 玄参30g 当归15g 赤芍15g

牛膝15g 黄柏10g 黄芩10g 山栀10g

连翘10g 苍术10g 防己10g 紫草10g

生甘草10g 红花6g

3付(25/10-27/10) 水煎服日一剂

刘×× 赵×× 20xx－10－27,10：00 王XX主任医师查房

今日王XX主任医师查房，首先听取病情汇报。患者入院第五天。一般情况好，左下肢肿胀明显减轻，左腹股沟区胀痛基本消失，无发热，无胸痛、咳嗽及咯血，无胸闷憋气，纳眠可，二便调。查体：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BPll5/80mmHg。青年女性，神志清，精神可，双肺未见异常，心率78次/分，律整。左下肢较健侧粗肿，皮色轻度紫暗，皮温略高，皮肤厚韧，弹性差，股三角区无压痛。腓肠肌饱满稍韧。霍曼氏征阳性，尼霍夫征阴性。舌质淡红，苔薄黄，脉滑数。王XX主任医师详间病史，仔细查体后同意入院诊断：中医诊断：肿胀(湿热下注)西医诊断：左下肢深静脉血栓形成。但应与以下疾病相鉴别：1.下肢淋巴水肿：本病多继发于感染、丝虫病、占位性病变、手术后或外伤后的患者，肢体虽肿胀但皮色如常，肢体硬韧，按之复起。2.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：本病无肢体突然粗肿病史，活动后患肢肿胀加重，其特点是朝轻暮重。本患者因手术后久卧耗伤气血，血运无力，血行不畅，致使血液瘀滞，停聚脉中，化湿生热，流滞脉络，水湿外溢，故见患肢肿胀、按之陷指。血瘀不通故见胀痛、压痛。湿热熏蒸肌肤，故皮色暗红而热。苔黄脉滑数均为湿热内盛之象。本病发生在一月之内应属急性期，有发生肺动脉栓塞的可能，应密切观察病情变化，嘱病人卧床抬高患肢以防栓子脱落，饮食宜清淡，忌辛辣，多食蔬菜，保持大便通畅。《血证论》云：“疯血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀。”故在治疗上应清热利湿，活血化瘀，方选四妙勇安汤加;味，冰硝散外敷患肢以利湿消肿。全方如下： 金银花30g 玄参30g 当归15g 赤芍15g

牛膝15g 黄柏10g 黄芩10g 山栀10g

连翘10g 苍术10g 防己10g 紫草10g

生甘草10g 红花6g

4付(28/10-31/10) 水煎服日一剂

王×× 赵××

2、术前小结的格式

年－月－日，时：分 术前小结

姓名、性别、年龄，因何主诉于X年X月X日X时入院。

简要病情：

术前诊断：

手术指征：

手术日期：

拟施麻醉方式：

拟施手术名称和方式：

注意事项：包括术前、术中、术后。

病人或其家属对相关情况的了解及态度等。

医师签名

术前小结示例

20xx－12－12，10：00 术前小结

患者王XX，男，75岁，因尿频及排尿困难6年，于20xx年x月x日入院。

入院时查体：肛诊前列腺Ⅲ度增大，质韧，光滑，无压痛，无结节，前列腺沟消失。B型超声检查示前列腺增生症，残余尿量150ml。CT检查为良性前列腺增生症。尿流率计检查最大尿流率为9ml/s。

术前诊断：良性前列腺增生症、慢性支气管炎、冠心病。

手术指征：诊断明确，临床上表现为尿频及排尿困难，夜尿4~6次，明显影响患者生活质量。现病人经术前应用抗生素及极化液，所合并的慢性支气管炎及冠心病已基本控制，肝、肾功能检查正常，考虑可以耐受前列腺摘除术。

手术名称和方式：耻骨上经膀胱前列腺摘除术。

麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事项：手术前再给予5%葡萄糖500ml加氧氟沙屋0.2g静脉点滴，每日2次。术前备血400ml。术中有大出血可能，摘除前列腺的增生部分后注意结扎前列腺动脉。术后可能发生大出血、尿失禁和感染等。己与病人及直系亲属说明手术的必要性和危险性，病人及亲属均同意手术，对可能出现的危险表示理解，并已在手术同意书上签字。手术定于20xx年x月x日上午8点进行。

3、交接班记录的格式

（1）.交班记录的格式

年－月－日，时：分 交班记录

姓名、性别、年龄，因何主诉于X年X月X日X时入院。

入院情况：入院时病史、体检要点及辅助检查的重要结果。

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

交班注意事项：

（2）.接班记录的格式

年－月－日，时：分 接班记录

姓名、性别、年龄，因何主诉于X年X月X日X时入院。

入院情况：入院时病史、体检要点及辅助检查的重要结果。

入院诊断：

诊疗经过：

目前情况：

目前诊断：

接班诊疗计划：

医师签名

交接班记录示例

20xx－11－16,16：00 交班记录

×××，男，63岁，工人，因左半身不遂五天，于20xx年x月x日15：40以“中风病”从急诊收入我病区，已住院治疗13天。

入院情况：病人左半身不遂，胸闷憋气，心慌，咳吐痰稠，量多。食少泛呕，下肢浮肿，大便干，舌质暗，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑而乍疏乍数。查体：神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左中枢性面瘫，心率116次/分，律不齐，心尖部可闻双期杂音。肝于右锁骨中线肋下4cm处可及，脾未触及，双下肢浮肿，左上下肢肌力0级，左肌张力低，左侧浅感觉减退，腱反射左>右，左巴氏征阳性。

入院诊断：中医诊断：1.中风病－中经络(痰热腑实，风痰上扰)；心悸(心阳不振，气虚血瘀；3.水肿。西医诊断：1.脑栓塞， 2.风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心衰，心房纤颤。

诊疗经过：住院期间经服化痰通腑汤，静点丹参注射液20ml/日后，病情稳定。进食量渐增，大便己通，咯痰已除，唯胸闷心慌不减，瘫肢活动明显好转，苔已退而表现为舌质暗，舌体胖，苔薄白。

目前情况：体格检查可见：心率106次/分，心律不齐，心音强弱不等，两肺呼吸音清，肝大，右锁骨中线肋下4cm处可及，双下肢轻度浮肿，左上下肢肌力均Ⅱ级，左腱反射亢进，左巴氏征阳性，脑膜刺激征阳性。

目前诊断：中医诊断：1.中风病二申经络(气虚血瘀)；2.心悸(心阳不振，气虚血瘀)；3.

o水肿。西医诊断：1.脑栓塞；2.风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心衰Ⅱ，心房

纤颤。

交班注意事项：1.本例标实渐怯，气虚之本渐显，考虑汤药应用补阳还五汤加减；2.在口服汤药基础上，加用参芪注射液静点；3.注意血压及心率的改变，预防心衰加重；4.节饮食，避风寒，调情志，加强功能锻炼，避免涟度劳累。

XXX 02-11-16，16：00 接班记录

XXX,男，63岁，工人，因左半身不遂五天，于20xx年x月x日15：40以“中风病”急诊入院。

入院情况：病人首发症状为心慌胸闷，继之左半身不遂，伴头痛头晕，咳吐痰稠，量多，便干数日不行，苔中心部黄腻，脉弦滑丽而乍疏乍数。查体：BP120/75mmHg,心率116次/分，心律不齐，心尖部可闻双期杂音，肝大，右锁骨中线肋下4cm处可及，双下肢浮肿，左上下肢肌力0级，左肌张力低。左侧浅感觉减退，腱反射左>右，左巴氏征阳性。

入院诊断：中医诊断：1.中风病－中经络(痰热腑实，风痰上扰)；2.心悸(心阳不振，气

虚血瘀)；3.水肿。西医诊断：1.脑栓塞；2.风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心

o衰Ⅱ，心房纤颤。

诊疗经过：住院期间，经用化痰通腑汤及静点丹参注射液后，头晕、头痛症状减轻，食量增加，泛恶欲呕消失，大便己通，咳嗽咯痰减轻，苔中心黄己转为薄白苔，脉细弦滑，两尺脉弱，瘫肢明显好转，仍胸闷气短，时有心慌。

目前情况：BPl45/75mmHg，两肺呼吸音清，心率106次/分，律不齐，心音强弱不等，肝大，右锁骨中线肋下4cm处可及，脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查：神志清，回答准确，左中枢性面瘫，左上下肢肌力均Ⅱ级。左腱反射亢进，左巴氏征阳性，未引出脑膜刺激征。

目前诊断：中医诊断：1.中风病－中经络(气虚血瘀)；2.心悸(心阳不振，气虚血瘀)；3.

o水肿。西医诊断：1.脑栓塞；2.风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心衰Ⅱ，心房

纤颤。

接班后诊疗计划：

1.考虑痰热瘀浊己去，而本虚之象渐显，治疗以益气活血为法，静滴配合生脉注射液。中药处方如下：

太子参15g 黄芪15g 桂枝6g 赤、白芍各15g

全瓜蒌10g 白术10g 茯苓10g 白寇6g

丹参15g， 钩藤15g 菊花10g

4剂(16/11－19/11) 水煎服，日一剂

2.配合针灸治疗，加强功能锻炼。

3.定期复查心电图。

4.注意调情志，适劳逸。

XXX

 

第三篇：术前小结

佛山市顺德区医院

术 前 小 结

姓名： 性别：男 年龄： 科室：外一科 床号：49 住院号： 1、术前诊断：急性化脓性阑尾炎

2、诊断依据：①男性，14岁，急性起病；②转移性右下腹疼痛一天入院，患者于今日中午无明显诱因出现剑突及脐周疼痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急，到我院和佛山市一就诊，诊断：急性阑尾炎，予抗感染等对症治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，腹痛逐渐加重，并向右下腹

3腹平坦，未见有胃肠型，柔软、右下腹压痛、反跳痛，Murphy征阴性，转移固定；○

未触及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩痛、未叩出移动性浊音，肠鸣音正常，结肠充气实验（+），腰大肌实验（-）、闭孔内肌实验（-）；④辅助检查：血常规 WBC 18.3×109 Gran 0.84。

3、手术指征：①患者于今日中午无明显诱因出现剑突及脐周疼痛，呈持续性，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急，到我院和佛山市一就诊，诊断：急性阑尾炎，予抗感染等对症治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，腹痛逐渐加重，并向右下腹转移固定；②血常规 WBC18.3×109 Gran 0.84；③压痛、

4无特殊病史。 反跳痛明显，局限性腹膜炎；保守治疗无效；○

4、术前准备：备血：/ml 术前用药：无，化验及特殊检查：无特殊，已告知患者及家属（组织），已征得同意。

5、手术计划：拟行手术名称：阑尾切除术，拟手术日期：20xx年05月02日，手术者：陈行祥，拟用麻醉：硬外麻

6、手术主要步骤：①平卧，②常规消毒，铺巾，③右下腹麦氏切口，④探查右下腹，⑤断系膜结扎，⑥断阑尾根部结扎，⑦荷包缝合，⑧缝合切口。⑨术后予抗感染等对症治

7、手术者术前查看患者相关情况：已做好术前各项准备工作，患者无手术禁忌症，同意手术，拟急诊手术。

记录者签名：

上级医师签名：

日期：20xx年05月02日

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