(四)阶段小结

1.书写要求

如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。

2.书写格式及内容

记录日期 时间 阶 段 小 结

姓名 性别年龄 民族 婚姻 籍贯 职业

住院日期：入院日期——小结日期，现已住院日数。

手术日期：未行手术者写“无”。

转科日期：无转科者不写此项。

转科科别：无转科者不写此项。

主诉：

入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断

2.其它疾病诊断

诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。

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为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

1 存在的主要病历缺陷

（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（3）知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素

2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理

医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；

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阶段性病历质量分析总结与改进措施

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。　　　   

1 存在的主要病历缺陷

（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。

（3）知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单　

2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素

2.1  对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱  病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；　

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单病种工作总结

为了贯彻新医改精神，牢固树立“以病人为中心”的医疗服务理念，规范医院医疗工作流程和行为，提高医疗服务质量，强化医疗安全，按照卫生部、省卫生厅在三级医院开展临床路径文件指示精神，自20xx年12月1日起，对照单病种质控重点要求，结合我院实际，通过突出重点，整体推进，已经在循环、神内、内分泌、骨科、妇科、产科、普外、眼科等13个科室全面推广 33个病种300余例，下面就我院落实、执行单病种质控工作汇报如下：

一、 领导重视，认真落实

在接到卫生部及省卫生厅实施单病种质控的通知后，我院领导班子高度重视，多次组织会议研究讨论，学习实施单病种限费的意义和各种单病种质控的操作及管理方法，组织专业人员去国家、省城接受培训，到兄弟医院学习好经验、好做法，制定《七台河市人民医院单病种质量管理与控制方案》，成立医院单病种管理委员会、指导评价组、科室实施组，科室实施组负责组织学习本科室相关疾病的单病种限费标准、要求及考核办法，医院从领导到科室分工明确，层层落实责任，全院职工明确目标，责任到人，把单病种质控工作落到实处。

二、 宣传培训，营造氛围

单病种限价是指对单病种从确诊后入院、检查治疗到治愈出院，整个过程限定最高医疗费用。 要想在临床上实施，必须首先做好宣传、鼓动工作。制造一种势态，让这项工作深入人心。我们首先在全院召开了单病种质控动员大会，传达了有关文件和领导讲话精神，对单病种质控的基础知识做

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医疗新技术临床应用阶段报告

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妇产科实习阶段小结

时间飞逝，转眼我已在妇科实习了四个月，由于试验安排实习工作暂告以段落。现将我在妇科实习期间的工作做以下简要总结：

我于今年x月初轮转完其他科后再次进入妇科实习，在科里的进修医生的带领下进行病史询问、妇科查体、术前常规检查单的开出以及病例书写等工作。刚开始仅能收集部分主要的病史，如腹痛、阴道不规则出血等，但对腹痛的性质以及与月经的关系等资料收集不全、或表述不清；对一些明显的阳性体征可以发现，但对一些重要的阴性体征往往不能引起重视。对书本知识过于依赖，对书上描述的一些典型的症状尚能认识，遇见一些不典型的症状显得束手无策，说明对书本知识理解得不够透彻，尚不能融会贯通与实践挂钩。临床知识远比书本知识丰富、复杂，书上写的一些典型症状在临床上已很少能见到，这在实习以前理论学习的时候是很难体会到的。实习期间，学到了许多书本上无法学到的东西，如各位老师在询问病史时如何巧妙的收集到一些患者不愿意透露甚至隐瞒的病史（往往对诊断很有帮助）；查房时如何及时发现一些术后的并发症并及时处理；特别是每天术前讨论时主任和教授对特殊疑难病例的理论知识的回顾、多年临床经验的总结、术中术后的注意事项等，更是书本上没有的宝贵财富，受益匪浅。另外在有限的上台过程中，加深了对无菌观念的认识，对常规手术的术式有了一定的了解，见到了术中一些复杂情况的处理过程。经过两个月的学习，我对妇科常规病人的病史收集、病例书写、术前准备、术前谈话、术后注意事项等有了较好地掌握。 我于八月初在XXX教授的同意和帮助下开始单独管理3张病床，并参与值班。刚开始工作开展起来有一定的困难，毕竟是第一次单独管病人，与带教老师带领下的情况截然不同，不仅工作要单独完成，而且还要单独承担相应的责任，这份责任在实习的时候是根本体会不到的，或者说是体会得没有这么深刻。截止十月份的两个月里，我共管理了18个病人，基本上包括了妇科常见的住院病例，其中较特殊的有：子宫内膜癌合并糖尿病、高血压一例，主要是术后血糖和血压的控制、以及伤口愈合的问题，经过内科会诊和在教授的指导下血糖、血压控制良好，伤口按期愈合；卵巢癌Ⅳ期一例，是以左颈部包块发现的，活检报告：淋巴结转移性腺癌；入院行全子宫双附件+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除+大网膜阑尾切除+直肠前转移癌切除，由于转移癌侵及直肠浆基层，外科上台切除时穿入直肠粘膜层，术中留置引流管，术后禁饮食7天，7天拔出引流管时引流管中注入卡铂400mg，术后行PT方案化疗一次；宫颈癌放疗后阴道大出血一例，患者因阴道大出血急诊入院，急查血色素2.3g/l、尿素氮22mmol/l、肌酐222mol/l、电解质严重紊乱，入院报病危，呈报医教部备案，在主任和教授的指导下给予阴道纱布填塞、止血、输血、抗炎、补液等对症处理，入院后第二天晚上出现寒颤后体温高居40℃不下，心率达150-170次/分，考虑可能出现感染性休克，另可能与大量库存血输入后的低钙血症有关，请示教授后给予物理降温、肌注安痛定、静推地米、西地兰后缓解，复查血常规WBC22.4×109/l, 尿素氮22mmol/l、肌酐451mol/l,更换抗生素级别，加大抗生素量，大剂量速尿利尿后，感染得到控制，肾功好转。其间出现两次阴道大出血，在主任和教授的亲自填塞下得到控制；另因考虑到患者临床症状和所测的尿量不相符，向膀胱灌入美兰液排除膀胱阴道漏，最后证实患者尿量尚可，存在尿道口松弛，考虑为放疗后导致的张力性尿失禁。经过对症支持治疗后，患者一般情况好转后行PAC方案化疗一次后放弃治疗自动出院。

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外一科临床路径工作阶段小结与分析

我科于20xx年x月来对临床路径进行试运行，通过部分病种近3个月左右的具体统计，对临床路径进行了实践，取得了一些成绩和经验，总结汇报如下：

一、工作开展情况及成效

1.建立管理组织，健全工作制度。根据卫生部颁布的《临床路径管理指导原则》和自治区、市卫生局《关于实施临床路径管理试点工作的通知》等文件精神，我科成立了临床路径管理小组，制定了临床路径管理制度，明确了实施方案，定期与医院个案管理员沟通、协调工作。

2.确定试点病种，实践临床路径。根据卫生部《临床路径管理指导原则》和自治区、市卫生局相关通知，及医院指导意见，结合各试点科室实际，确定我科病种。下面就近3月来我科腹股沟疝路径情况进行分析：7月份应进人数9人，实进5人，变异人数4人（原因：合并其他疾病、由于其他原因出院或转院）；8月份应进人数3人，实进0人，变异人数3人（原因：合并其他疾病）；9月份应进人数7人，实进6人，变异人数1人（原因：合并其他疾病）。

3.实施效果评价及分析。我科对实施临床路径的试点病种相关指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室临床路径管理小组织对相关病例进行讨论，分析退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，通过分析治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。。

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