一、 院感评审情况

1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。

2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。

3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。

4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。

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在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。

医院感染管理进行以下工作：

一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施

根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控

在手足口病、甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门（急）诊等重点场所的管理，认真贯彻落实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型H1N1流感等传

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一、加强一次性无菌医疗物品的规范管理。严把一次性医疗物品的进货质量关,对一次性无菌医疗物品的验收、入库、出库、发放、使用、登记进行了严格管理,规范一次性医疗物品的存放的管理,保证了临床科室的安全使用。

二、加强医疗废物管理

1、医疗废物处理严格执行《医疗废物管理条例》及《医疗废物管理办法》的有关要求,每年与环保部门指定的特垃厂签订了有效合同，并建立医疗废物处理制度与操作规程,临时废物储存点，标识明确，存放安全,内外交接记录齐全。对相关人员进行了培训并坚持每年的体检。各科室对医疗废物实行分类放置、分类管理。后勤工作人员每天下收用后的一次性物品,对用后物品严格按照规范流程进行管理,以防止医疗废弃物品的流失和对环境的污染。

2.严格做到医疗垃圾、生活垃圾分开放置、处理、消毒。对医院污物进行了规范管理,污染布类做到了不在走廊过道清点，清点后放入污物袋内运送。

3.麻醉机、呼吸机、压脉带进行了清洗消毒处理,干燥保存。

4.对医院污水进行了无害化处理，医院的污水处理系统,坚持每天2次含氯消毒剂的投放消毒,保证了每次余氯检测的合格及每月对污水粪大肠杆菌监测的合格。

三、加强医院消毒隔离措施落实工作,避免院内交叉感染的发生

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眉山市东坡区妇幼保健院

20xx年医院感染管理总结

医院感染管理工作总结在院领导的正确领导和大力支持下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，保证了全年无院感流行事件发生。

1、根据医院“质量管理”的要求，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

2、为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测，同时加强对手术室、供应室、等高危区的环境卫生学监测及医务人员手卫生的监测。

3、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。

4、院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反溃并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。。

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医院感染管理科20xx年工作总结

在院领导的重视和关心下，在本科室人员的努力下，今年我院的医院感染管理工作能顺利开展，各项工作完成均较好。从组织落实开始，到严格管理制度 ，开展必要的监测等，采取多种措施，使我院的院内感染管理已逐步规范化、制度化、科学化，将医院感染率控制在较低水平。全院无医院感染流行事件发生，对保障医疗安全、提高医疗质量方面发挥了积极作用。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院本年度院内感染控制工作总结如下：

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展

医院的感染管理组织仍由三级体系构成：医院感染管理委员会＋医院感染管理科＋临床科室感染管理监控小组 。感染管理委员会负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。院感科在院感管理委员会的领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院感染管理委员会汇报。各临床科室监控小组负责本科室的监控工作，按时向院感科汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

依照《医院感染管理办法》，制定一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行。院感科根据我院的发展，不断地完善相关制度，定期检查制度落实情况，充分发挥其约束作用，使各项工作落实到实处。

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20xx年博爱眼科医院感染工作总结

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年x月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。

三、进行培训管理机制

针对院专科特点制定相应的管理办法．既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的暴发流行。

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20xx年医院感染管理科工作总结

20xx年医院感染管理工作在院领导的正确领导和高度重视下，在全院医务人员鼎力支持和配合下，圆满地完成了医院感染管理工作，一年来无医院感染暴发事件发生，保证了医疗安全。现将全年医院感染管理工作总结如下：

一、建立健全三级管理体系。

1、明确了医院感染管理主管院长，完善了医院感染管理委员会和抗菌药物合理使用领导小组，重新调整了科室感染管理小组成员，使医院感染管理工作得到支持和配合。

2、通过医院感染管理委员会解决有关疑难问题，转变管理理念，做到了医院感染管理系统化、规范化、措施化。

二、加强感染管理，确保医疗安全。

1、对肛肠科、康复科、门诊各诊室、放射科、B超室、高压氧舱、药房等科室下发考评标准，进行了管理和考核，使医院涉及到医院感染管理范畴的辅助科室工作人员紧绷感控之弦，保障病人安全，提升医院形象。

2、深入科室：对无菌技术操作、无菌用品使用、无菌物品存放、消毒隔离技术、医疗废物分类收集、手卫生等进行检查指导，发现问题，及时解决。

3、加强重点科室，如检验科、口腔科、人流室等管理。如检验科储血冰箱的定期消毒、采血人员的规范着装、各室的环境清洁、空气的消毒；口腔科无菌器械灭菌效果的监测、带手套后的注意事项提醒、清洗质量的监测、防护用品的使用；人流室的布局要求、医务人员的

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