姓  名：陈××  性别：男  年龄：   岁  职业：          婚姻状况：

入院日期：20##-08-31         出院日期： 20##-09-10     住院天数：10天

X线号：        CT号：        MIR号：        病检号：         B超号：

入院时情况（重要病史、体征、检查结果）

（包括主诉、简要病史、主要的体格检查、重要的辅助检查结果）

入院诊断：

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垣曲县人民医院

出院记录

住院号 ： 49021 姓名：闫娜 年龄：33岁 性别：女性 职业：无业人员 入院日期：20xx年05月07日 出院日期：20xx年05月13日

入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于20xx年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。

入院诊断：宫内妊娠39周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血

诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。 出院诊断：宫内妊娠39周G2P2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血

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出院记录

姓名： 性别：男 年龄：78岁

入院时间：2011-1-14

出院时间：2011-1-24

共住院：10天

入院情况：以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。既往体健。 入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，两肺叩诊音清；心脏听诊未见异常。肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿。

入院诊断：1.血尿待查，

a膀胱肿瘤？

b膀胱结石？

2.前列腺增生

3.膀胱结石

4.原发性高血压，1级，低危

治疗经过：入院后完善检查。行硬外麻下经尿道前列腺电切，膀胱结石碎石取石术，术程顺利，术毕恢复良好，今痊愈出院。

出院诊断：1.血尿待查，

a膀胱肿瘤？

b膀胱结石？

2.前列腺增生

3.膀胱结石

4.原发性高血压，1级，低危

出院情况：神智清，精神可，饮食睡眠良好，无呕吐，无发热，心肺听诊未见异常，肝脾未及肿大，腹水征阴性，双下肢不肿，排尿通畅，尿色淡黄，控

制良好。

出院医嘱：1、多饮水，勤排尿。

2、避免负重，保持大便通畅，避免再出血。

3、加强营养，对症支持治疗，不适随诊。

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北京市房山区中医医院

24小时内入出院记录

患者姓名:吴建水 第 页 病案号:102036 姓名：

性别：

年龄：

民族： 汉族

婚否： 已婚 出生地： 入院时间： 岁 出院时间： 住院时间： 职业： 20xx年09月16日16时30分 20xx年09月17日11时00分 18.5 小时

主诉：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心。

入院情况：持续性中上腹疼痛6小时伴恶心，未呕吐，通气通畅，排稀便4次，无寒战、发热，无皮肤巩膜黄染。既往：尘肺10余年，间断保守治疗。冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出症约10年，未正规诊治。查体：一般情况可。桶状胸，双肺触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。腹平软，未触及包块，右下腹压痛阳性，以麦氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可闻及，未闻及气过水声。腹平片提示肠梗阻多考虑。心电图示窦性心律，ST-T异常。腹部彩超提示脂肪肝；左肾囊性病变。血常规：中性粒细胞比率 86.7%。

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出院记录

患者姓名：罗曼 性别：女 年龄:18岁 住院号：201201000

入院日期：20xx年03月13日17时38分

出院日期：20xx年03月18日10时16分

入院情况： 患者因"发热、咳嗽4天，加重1天"入院,入院查体：T 38.8℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，咽部充血。

入院诊断：中医诊断：感冒

风寒感冒

西医诊断：上呼吸道感染

诊疗经过：患者入院后予抗炎、抗病毒、维持水电解质平衡、对症支持治疗。

出院诊断：中医诊断：感冒

风寒感冒

西医诊断：上呼吸道感染

出院情况：患者诉发热、咳嗽缓解，精神食欲尚可，休息可，大小便正常。查体：生命体征平稳，咽部稍充血。

出院医嘱： 1、防止受凉；

2、门诊随访。

记录人 谭云华

出院记录

患者姓名：秦光英 性别：女 年龄:64岁 住院号：201201201

入院日期：20xx年04月16日07时37分

出院日期：20xx年04月21日09时01分

入院情况：患者因"反复心悸、气促10余年，伴头痛、腹痛2天"入院，既往有2型糖尿病病史多年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，未监测血糖；有肩周炎病史；有慢性支气管炎、慢性胃炎病史多年；曾行右肾切除术，入院查体：生命体征平稳，唇绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。心界不大，心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。辅助检查：心电图：窦性心律，原发性ST-T改变。

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24小时内入院出院记录

科室：

姓名：

性别：

年龄：

民族：

出生地：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

出院医嘱：

病区： 主治医师：床号： 住院号： 职业： 婚况： 入院时间：2013-03-21，15:00 记录时间：2013-03-21，18:30 出院时间：2013-04-11，09:00 住院医师：

24小时入出院（死亡）记录书写说明

一、.书写原则：

①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；

②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；

③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及

入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

二、书写要求：

1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

2、入院情况：①简要介绍起病情况；

②入院时症状、体征、辅助检查结果；

③有伴随症状的也应书写。

3、入院诊断： 主次分明。

4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。

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主因头晕、乏力10天，伴右侧肢体麻木无力2天。查体：T36.5

℃P78次/分R18次/分BP130/75mmHg，发育正常，营养差。神清语利，查体合作。自动体位。耳目口鼻未见异常。心肺腹部检查未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧巴氏征、克氏征阴性。

1.脑梗塞2.高血压3.糖尿病

入院后积极完善各项检查，根据病史和查体给予：1.活血化瘀，口服阿

司匹林抗血小板聚集；2.请上级医师会诊明确诊断。

1.脑梗塞2.高血压3.糖尿病

患者无特殊不适主诉，精神饮食好，睡眠二便正常。查体：BP130/70mmHg，

神志清楚，语言流利，心肺腹查体无异常，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧巴彬斯基氏征阴性，克匿格征阴性。

1.规律口服用药2.有情况随访。

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