垣曲县人民医院

出院记录

住院号 ： 49021 姓名：闫娜 年龄：33岁 性别：女性 职业：无业人员 入院日期：20xx年05月07日 出院日期：20xx年05月13日

入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于20xx年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。

入院诊断：宫内妊娠39周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血

诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形， Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。 出院诊断：宫内妊娠39周G2P2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血

出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（-）。血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性78.2%，淋巴17.7%。

出院医嘱：1.注意休息，加强营养，继续纠正贫血；2.忌盆浴及性生活6周；3.新生儿继续纯母乳喂养4-6个月；4.产后42天门诊复查；5.产后6个月上环；6.避孕3年；7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。

医师签名：文娟

 

第二篇：24小时内入出院记录模板20xx

24小时内入出院记录

姓名：

性别：

年龄：

民族：

入院时间：20xx年7月21日10:00

记录时间：20xx年7月21日11:00

出院时间：20xx年7月21日15:00

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

入院情况：1、简要介绍起病情况；

2、入院时症状、体征、辅助检查结果；

3、有伴随症状的也应书写。

入院诊断：

中医诊断：

西医诊断：

诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。

出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。

出院诊断：

中医诊断：

西医诊断：

出院医嘱：1、治疗调摄的要求；

2、出院带药。

医师签名：

婚况： 职业： 出生地： 发病节气：

注：1.书写24小时入出院记录的原则为：

①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；

②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录； ③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及

入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。