XX市人民医院产科病区新生儿查房记录
床号 姓名 性别 年龄 住院号 1日期:吃奶(好 稍差 差 ); 哭吵(无 有 );大便(正常 稍稀 稀); 小便(正常 少 无);
吐奶(有 少 无 溢奶 ); 发热(有 无)其他 查体:反应(好 激惹 差) 哭声(响亮 尖 弱 呻吟) 皮肤粘膜(红润 苍白 发绀) 皮疹、出血点(有 无)血肿(无 有 )黄染(无 有 ) 呼吸(规则 不规则)罗音(无 有 )心脏杂音(无 有 ) 肝、脾肿大(无 有)脐部 红肿(有 无)渗出:无 有(血 脓 浆液)肌张力(好 差) 其他: 2日期:吃奶(好 稍差 差 ); 哭吵(无 有 );大便(正常 稍稀 稀); 小便(正常 少 无);
吐奶(有 少 无 溢奶 ); 发热(有 无)其他 查体:反应(好 激惹 差) 哭声(响亮 尖 弱 呻吟) 皮肤粘膜(红润 苍白 发绀) 皮疹、出血点(有 无)血肿(无 有 )黄染(无 有 ) 呼吸(规则 不规则)罗音(无 有 )心脏杂音(无 有 ) 肝、脾肿大(无 有)脐部 红肿(有 无)渗出:无 有(血 脓 浆液)肌张力(好 差) 其他: 3日期:吃奶(好 稍差 差 ); 哭吵(无 有 );大便(正常 稍稀 稀); 小便(正常 少 无);
吐奶(有 少 无 溢奶 ); 发热(有 无)其他 查体:反应(好 激惹 差) 哭声(响亮 尖 弱 呻吟) 皮肤粘膜(红润 苍白 发绀) 皮疹、出血点(有 无)血肿(无 有 )黄染(无 有 ) 呼吸(规则 不规则)罗音(无 有 )心脏杂音(无 有 ) 肝、脾肿大(无 有)脐部 红肿(有 无)渗出:无 有(血 脓 浆液)肌张力(好 差) 其他: 4日期:吃奶(好 稍差 差 ); 哭吵(无 有 );大便(正常 稍稀 稀); 小便(正常 少 无);
吐奶(有 少 无 溢奶 ); 发热(有 无)其他 查体:反应(好 激惹 差) 哭声(响亮 尖 弱 呻吟) 皮肤粘膜(红润 苍白 发绀) 皮疹、出血点(有 无)血肿(无 有 )黄染(无 有 ) 呼吸(规则 不规则)罗音(无 有 )心脏杂音(无 有 ) 肝、脾肿大(无 有)脐部 红肿(有 无)渗出:无 有(血 脓 浆液)肌张力(好 差) 其他: 5日期:吃奶(好 稍差 差 ); 哭吵(无 有 );大便(正常 稍稀 稀); 小便(正常 少 无);
吐奶(有 少 无 溢奶 ); 发热(有 无)其他 查体:反应(好 激惹 差) 哭声(响亮 尖 弱 呻吟) 皮肤粘膜(红润 苍白 发绀) 皮疹、出血点(有 无)血肿(无 有 )黄染(无 有 ) 呼吸(规则 不规则)罗音(无 有 )心脏杂音(无 有 ) 肝、脾肿大(无 有)脐部 红肿(有 无)渗出:无 有(血 脓 浆液)肌张力(好 差) 其他: 6日期:吃奶(好 稍差 差 ); 哭吵(无 有 );大便(正常 稍稀 稀); 小便(正常 少 无);
吐奶(有 少 无 溢奶 ); 发热(有 无)其他 查体:反应(好 激惹 差) 哭声(响亮 尖 弱 呻吟) 皮肤粘膜(红润 苍白 发绀) 皮疹、出血点(有 无)血肿(无 有 )黄染(无 有 ) 呼吸(规则 不规则)罗音(无 有 )心脏杂音(无 有 ) 肝、脾肿大(无 有)脐部 红肿(有 无)渗出:无 有(血 脓 浆液)肌张力(好 差) 其他:
出院注意事项:
子宫腺肌症
入 院 记 录
入院日期:20xx年10月15日08时30分
记录日期:20xx年10月16日11时23分
姓名: 性别:女 年龄:40岁 病史陈述者:患者本人 婚姻:已婚民族: 籍贯: 出生地:
职业:无 单位: 电话:
身份证号码:未提供
医疗证号:
住址:
病 史
主 诉:月经增多2年余,加重3个月。
现病史:平素月经规则,15岁 5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。20xx年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,
体重无明显减轻。
既往史:否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史,无药物及其他接触物的过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生、生长于原籍,无外地长期居住史,未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般,无特殊不良嗜好。否认冶游史。 月经婚育史:平素月经规则,15岁5-6/28-30天,末次月经20xx年10月07日,现干净2天。孕2产1,足月顺产1个,小孩健在,94年人流1次。
家族史:双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者,无传染病及遗传病史。
体格检查
T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,急性病容,神志清楚,对答切题,自动体位,查体合作。
皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀,皮肤弹性好,无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头颅无畸形,无压痛,头发分布均匀。五官端正,眼睑无浮肿,无眼睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,
双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳廓正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。外鼻形态正常,双侧鼻唇沟对称,鼻腔通气好,无鼻翼扇动,无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口腔无异味,口唇无紫绀,口角无歪斜,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈部:无畸形,颈无抵抗,活动正常。颈静脉无怒张,动脉无异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈部未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓:双侧对称无畸形,肋间隙无增宽或变窄。胸式呼吸为主,双侧胸廓呼吸运动对称,节律规整。未见胸壁静脉曲张。双侧乳房对称,无局部红、肿、热、痛。双侧乳头对称,无倒置及内翻。无局部皮肤回缩,未触及肿块。
肺脏:望诊 双肺呼吸运动均等,肋间隙无增宽或变窄。
触诊 两侧呼吸动度均等,语颤双侧对称,无胸膜摩檫感及皮下捻发感。
叩诊 双肺叩诊呈清音,双肺下界位于锁骨中线第6肋间隙,腋中线第8肋间隙,肩胛线第10肋间隙水平。移动度均为6cm。 听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、病理性呼吸音及胸膜摩檫音。
心脏:望诊:心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm,搏动范围直径2.0cm,心前区未见异常搏动。
触诊:心尖搏动位置同上。未触及震颤、心包摩檫感及抬举样搏动。
叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下:
右 侧(cm) 肋 间 左 侧(cm)
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4.5
3.5 Ⅳ 6
Ⅴ 8
锁骨中线与前正中线之间距离为9cm。
听诊:心率83次/分,心律齐,未闻及心包摩檫音。
挠动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率80次/分。
周围血管:无脉搏短绌,无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部:望诊:腹对称,无膨胀,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊:腹壁软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤。未触及肿块。膀胱不胀,肝、脾和肾未触及。
叩诊:无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界(相对浊音界)在右侧锁骨中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。
外生殖器、肛门、会阴:肛门外观正常,余详见专科情况。
脊柱四肢:脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿、压痛和畸形,关节活动不受限,双下肢无水肿。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
专科情况:妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。
辅助检查
1、三大常规:血常规示WBC 6.29X109/L ,N 56.6% RBC4.34X 1012/L ,HGB 87g/L,PLT 388X109/L,血型"O"型。
2、血液生化:HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。
3、心电图:心电图时:窦性心律,心电图正常范围。
4、B超、X光及其他特殊检查结果:门诊B超:子宫后位,宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透
声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。
初步诊断:
1、子宫占位性质待查:子宫粘膜下肌瘤?
2、中度贫血
医师签名:经治医师:
20xx年10月16日11时23分
修正诊断:
1.子宫腺肌病
2.多发性子宫内膜息肉
3.中度贫血
4.慢性宫颈炎
医师签名:
病 程 记 录
20xx年10月15日09时14分
一般项目:患者***,女,40岁,因"月经增多2年余,加重3个月" 于20xx年10月15日08时40分 门诊入院。
病史特点及入院时情况:(1)已婚妇女,40岁。(2)平素月经规
则,15岁 5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。20xx年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。(3)既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史,否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天,末次月经20xx年10月07日,现干净2天。孕2产1,足月顺产1个,小孩健在,94年人流1次。(4)T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg,神清,心肺未闻异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未扪及异常包块。妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。(5)门诊B超:子宫后位,宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。
初步诊断:1、子宫占位性质待查:子宫粘膜下肌瘤?
2、中度贫血
诊断依据:1.月经增多2年余,加重3个月。
2.妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。
3、B超:宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。
鉴别诊断:⒈妊娠子宫 妊娠时有停经史,早孕反应,子宫增大与停经月份相符合,质软,宫颈着色,尿妊娠试验为阳性,血β-HCG高于20ng/ml;而子宫肌瘤有月经改变,子宫增大,表面不规则,质硬,B超显像、多普勒超升检查有助于明确诊断。
⒉卵巢肿瘤 子宫肌瘤往往伴有月经过多和不规则出血,肿瘤质硬,随子宫活动而移动;卵巢肿瘤多为囊性,位于子宫一侧或双侧,除因粘连附着于子宫外,推动子宫,卵巢肿瘤并不随之移动。鉴别困难时借助B超检查。腹腔镜既可诊断又可治疗。
3.子宫恶性肿瘤 原有的子宫肌瘤迅速增大,尤其是绝经后不仅未缩小,反而不断长大,伴有阴道流血、腹痛等症状,应考
虑子宫肉瘤的可能。
诊疗计划:(包括已采取的诊疗或抢救措施)
1.完善入院相关检查:血尿常规、心电图、肝功能、血播四项等;
2.择期行手术治疗。
签名:主治医师:
病案审阅签名:
手术记录
姓名:XXX 性别:女 年龄:19岁 职业: 无 手术日期:2008-11-04
手术名称:腹腔镜下右侧输卵管壶腹部妊娠病灶清除术
手术者:XXX 助手:XXX 器械护士:XXX
麻醉种类: 全麻 麻醉者:XXX
术前诊断:异位妊娠
术后诊断:右侧输卵管壶腹部妊娠流产
手术切口:脐上缘,长1厘米,右麦氏点及左侧对应点,长0.5厘米。
术中所见:盆腹腔积血约1500毫升,见大量血凝块。子宫前位,正常大小,右侧输卵管扭曲,壶腹部充血、肿胀,形成4×4×3厘米蓝紫色包块,伞端有血块附着,表面无破口。左侧输卵管外观未见异
常。双侧卵巢大小4x3x2cm。
手术经过:
1、麻醉成功后取截石位,常规消毒铺巾,安放举宫器,取上述切口穿刺,建气腹,置镜。
2、探查所见如上述。吸完盆腹腔积血。电钩凝切异位妊娠病灶,取出内容物,创面电凝止血,标本取出送病检。
3、生理盐水冲洗腹腔,吸净,检查无活动性出血。腹腔注入低分子右旋糖苷500毫升+庆大霉素16万单位+地塞米松10毫克+非那根25毫克防粘连。
4、拔镜,放气,缝合切口。
5、术程顺利,麻醉满意,术中出血100毫升,有尿400毫升,色清,术后安返病房。
6、手术简图:
□
手术者签名: 主任医师:XXX 记录者签名: 经治医师:XXX
术前小结
日期:20xx年11月04日
患者姓名:XXX 性别:女 年龄:19岁
病情摘要:平素月经规律,4-5/30天,量中等,无痛经,末次月经20xx年10月3日 ,持续4天干净。停经后无明显恶心、呕吐,厌食等早孕反应,4天前阴道少量流血,腹轻微疼痛,予今天下午3时出现持续性疼痛,阴道流血,色暗红,无血块及肉样组织排出,伴呕吐胃内容物1次,无头晕头痛,无畏寒发热。于11月3日到门诊治疗,门诊妇科B超提示:右侧附件已混合性肿块,腹盆腔积液。尿妊娠试验为阳性。行后穹窿穿刺术抽出不凝血5ml。
术前诊断:异位妊娠
诊断依据:1.停经30天,阴道流血4天,腹痛8小时
2.妇检:外阴发育正常,内见少许暗红色血污,阴道后穹窿饱满。宫颈I糜烂,宫颈抬举痛。
3.尿HCG阳性。
4.妇科B超:子宫前位,形态大小正常,轮廓清楚,实质回声均匀,内膜厚0.4cm,右侧附件区范围约3.2X4.7X3.5CM稍低回声,直肠窝液区2.2cm。肝肾间隙见液区回声。
5.行后穹窿穿刺术抽出不凝血5ml。
手术指征:内出血
手术方式:腹腔镜探查术
麻醉方式:全麻
注意事项(术前、术中、术后)
1.术前完善相关检查,如血常规,、凝血四项、生化、心电图等;
2.术中操作小心,充分止血,避免损伤临近脏器;
3.术后予止血,预防感染,对症支持等治疗。
术前准备:
1.常规化验检查和特殊检查结果;
2.血皮及某些专科手术区局总准备之要求;
3.血型及备血数量;
4.皮肤过敏试验(普鲁卡因等的过敏试验);
5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;
6.与患者及其亲属(表姐)谈话内容,如拟施手术的日期、术中困难估计及防范措施、以及患者及直系亲属是否签署了手术知情同意书等事项
经治医师签名:
病案审阅签名:
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