第十五节　皮肤科病历

　　一、皮肤科病历书写要求

　　皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：

　　（一）　 病史

　　1．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

　　2．现病史　应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节　、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。

　　3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

　　4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

　　5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。

　　（二）体格检查

　　全身检查　要求详见一般病历（第2页）。

　　皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：

　　1．视诊

　　①类型：原发或继发，单型或多型。

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-----------皮肤科病历书写要求

皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：

　　（一）　 病史

　　1．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

　　2．现病史　应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节　、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。

　　3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

　　4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

　　5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。

　　（二）体格检查

　　全身检查　要求详见一般病历（第2页）。

　　皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：

　　1．视诊

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西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科

2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约

5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？

冠心病？

高血压病（Ⅰ级，高危）

（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包

10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒

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浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：浅龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：中龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

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目前病历存在问题：（20xx版病历书写基本规范）

一、入院记录：患者入院后24小时内完成。

一般情况：

内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时

间、病史陈述者。

1.要与首页相符合，尤其是职业，婚否，民族，经常不符。

2.不能空，只有邮编可以写不详，其它没有的填“无”。

3.发病节气：不能写季节，统一写患者入院时的节气（现在：小满）

主诉：与现病史不符（时间）。

现病史：记录患者发病后入院前，接受检查治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊

断和手术名称需加“”以示区别。

刻下中，完全没有提到瘙痒否（重要症状）。

既往史：1.包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物

过敏史。

2.不用写入院主病（ps，白）。

3.“否认”而不用“无”。

*现病史和既往史注意不要漏项。

个人史：出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件有无工业

毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。

月经初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、

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门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想，急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

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心内科门诊病种上报表格 20xx-1--20xx-3

科室日期 心内一 20xx-4-1 心内一 20xx-4-2 心内一 20xx-4-3 心内一 20xx-4-4 心内一 20xx-4-7 心内一 20xx-4-8 心内一 20xx-4-9 心内一 20xx-4-10 心内一 20xx-4-11 心内一 20xx-4-12 心内一 20xx-4-14 心内一 20xx-4-15 心内一 20xx-4-16 心内一 20xx-4-17 心内一 20xx-4-18 心内一 20xx-4-19 心内一 20xx-4-21 心内一 20xx-4-22 心内一 20xx-4-23 心内一 20xx-4-24 心内一

20xx-4-25

挂号数 呼吸系统7 57 7 17 73 44 14 42 49 9 85 44 11 45 43 11 46 24 45 34 23

循环系统 7 57 7 17 73 42 14 42 49 9 85 44 11 45 43 11 46 24 45 34 23

神经系统

眼、耳疾病

皮肤、肌肉、结缔组织病

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半导体激光治疗皮肤科疾病范围、方法及机理

龙慧珩新型系列激光治疗仪已经面世，目前正在北京各大医院临床使用，取得了非常显著的社会效益和经济效益，深受广大患者好评。

该系列激光治疗仪选用波长为810nm，对人体有很强的穿透力。垂直照射时，因降低局部感觉神经的兴奋，提高痛阈，使局部组织中5-羟色胺含量降低，使之释放脑啡呔类物质，从而达到镇痛作用；垂直照射时还可使毛细血管扩张，通透性增强，促进炎性渗出物的吸收，由于有提高白细胞吞噬功能的作用，能影响酶的活性，可调节机体的免疫功能，从而达到消炎、消肿的目的并能加快组织的修复过程。

LHH-500ⅣA型半导体激光皮肤治疗仪

LHH-500ⅣA型半导体激光皮肤治疗仪是多束波长半导体激光治疗机，波长有810nm激光，共有8支半导体激光列阵工作，治疗面积可达110cm，大功率（2400mw）、大面积治疗各种皮肤科疾病。 2

LHH-500ⅣA型半导体激光皮肤治疗仪适应症

带状疱疹、湿疹、疱疹、神经性皮炎、药物过敏性皮炎、毛囊炎、皮肤感染、蜂窝组织炎、疖肿、脓皮病、褥疮、足癣感染、痤疮、丹毒、伤口感染及愈合不良及手术后、溃疡（如糖尿病及静脉曲张所致者）、甲沟炎、酒糟鼻、玫瑰糠疹、肥厚性瘢痕、牛皮癣、各类皮疹及皮肤搔痒症、斑秃、血管炎、表浅静脉炎、冻疮等。

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