住院病历（1）
姓名：张秀茹 住院号55190
姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 婚姻
张秀茹 女 62岁 汉 河北省 退休职工 已婚
工作单位 家庭住址 入院日 病史采集日 病史记录日 病史陈述者
凯里电务段 凯里市火车站医务区 2010-10-15 14:30 2010-10-15 14:30 2010-10-15 16:00 患者本人
病史可靠程度 可靠
主 诉： 反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐
等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。
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宜宾市翠屏区牟坪镇卫生院
住院病历
科别：外科 姓名：雷连芬 住院号：5798
入 院 记 录
姓名：雷连芬 家庭住址：牟坪镇杏花村4组
年龄：43岁 籍贯：宜宾
性别：女 入院时间：2012-03-10 10：00
婚姻：已婚 完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：农民 病史提供者：患者
名族：汉族 可靠程度：可靠
主 诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时
现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。
无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。
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胆囊炎
姓名 ××× 性别 ×
年龄 ×岁 籍贯 省 ×× 县（市） 民族 ×族 住址 ×××
婚姻 ×婚 工作单位 ×××
职业 ×× 入院日期 年 月 日 时
病史陈述者： 可靠程度：
主诉：反复右上腹痛 年
现病史：患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。
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住 院 志
姓 名：罗** 出 生 地：**县**镇**村
性 别：女 籍贯：**
年 龄：77岁 入院时间：2011/11/16
婚 况：已婚 病史采集时间：2011/11/16
民 族：汉 职 业：农民
病史陈述者：本人 可靠程度：可靠
主 诉：右上腹部疼痛10余天。
现 病史：该患者于10 余天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈持续性锐痛，不向其他部位放射，无恶心、呕吐，无发热及黄疸，未经诊治。近日内自觉腹痛加重，故而今日来我院就诊，门诊检查，以“急性胆囊炎”收入院。病程中饮食、睡眠欠佳，体重无明显减轻，排尿、排便正常。
既往史：否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。无药物、食物过敏史 。
个人史：生于本地 无疫地疫区接触史，预防接种史不详，无特殊不良嗜好。 月经史：13岁初潮，经期28~30天，持续3~5天，40岁绝经。
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住院病历（1）
姓名：夏修银 住院号55183
姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 婚姻
夏修银 男 72岁 汉
四川省达州市 退休职工 已婚
工作单位 家庭住址 入院日 病史采集日 病史记录日 病史陈述者
凯里车务段
凯里市火车站医务区15栋 2010-10-15 09:00 2010-10-15 09:00 2010-10-15 09:30 患者本人及家属
病史可靠程度 可靠
主 诉： 厌油2+月。
现病史：患者2+月前无明显诱因出现厌油，主要表现为进食时看见油腻食物就有恶心、欲
吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，偶感头晕、头痛，无晕倒昏迷等症，伴尿频、尿急、排尿1次/小时，无尿痛、肉眼血尿及乳糜尿等症。曾到黔东南州人民医院行CT及B超等检查诊为“慢性胆囊炎、脑萎缩”等遂转我院求治、门诊以“慢性胆囊炎、脑萎缩”收入我科．病来精神、睡眠、饮食差，小便如上述，大便正常，体重减轻10kg。
既往史：既往40年前患＂肺结核＂，已治愈；否认“肝炎、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。
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病例特点：
1.患者，，岁，反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天。既往体健，无特殊病史。
2.查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹
区无压痛。
3.B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
初步诊断：
胆总管结石并胆囊炎
诊断依据：
1.反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天
2.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右
上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹区无压痛，未扪及包块，腹
部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水
声及血管杂音。
3.B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。
鉴别诊断：
1. 胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血
尿淀粉酶升高，B超或ct可发现胰腺水肿坏死，故不考虑。
2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，板状
腹，肝上界下移或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气
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住院病历（1）
姓名：吴兴国 住院号55617
姓名 性别 年龄 民族 籍贯 职业 婚姻
吴兴国 男 54岁 汉 贵州省 职工 已婚
工作单位 家庭住址 入院日 病史采集日 病史记录日 病史陈述者
凯里工务段 镇远县青溪镇 2010-12-10 16:30 2010-12-10 16:30 2010-12-10 17:00 患者本人及家属
病史可靠程度 可靠
主
诉：
反复右上腹痛1周、加重半天。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腹痛，主要表现为上腹及右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，伴肩背部、腰部放射痛、无腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、排尿困难等症，半天前感上腹及右上腹疼痛难忍遂到我院求治、急诊以“胆囊结石、急性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往5年前患“肾及输尿管结石”、曾到我院行手术治疗、后又发现
“高血压、高血脂、胃炎”病情反复发作；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“心脏病、糖尿病”等病史。
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