行政调解文书示范文本

目  录

1、行政调解卷宗

2、卷宗目录

3、行政调解申请书

4、行政调解征求意见书（Ⅰ）

5、行政调解征求意见书（Ⅱ）

6、行政调解审批表

7、行政调解受理通知书

8、行政调解权利义务告知书

9、行政调解不予受理通知书

10、行政调解调查笔录

11、行政调解通知书

12、行政调解笔录

13、终止行政调解决定书

14、行政调解书

15、行政调解送达回证

  上高县工商行政管理局 

 行政调解卷宗

  卷宗类别：     民事纠纷          行政争议            

卷    名：                                          

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行政调解书

甲方：牡丹区中心医院

一方：晁柱显 吴店镇二郎庙行政村

身份证号:

调解方：牡丹区残联 刑主任

调解内容：

患者晁柱显，男，19xx年元月21日生人。吴店镇二郎庙村人，汉族，因交通事故致右骨股干骨折，于19xx年6月17日住本院外科给予手术治疗。于19xx年6月30日出院。出院后因刀口发炎，于19xx年8月11日再次住本院外科治疗，于19xx年9月8日自行出院。因医院搬家，患者第二次住院病历丢失，甲方无法向患者提供，由此引发医疗纠纷。后经牡丹区法院西城法庭调解，甲方补偿乙方人民币陆仟元整（6000.00元）甲方有牡丹区人民法院（2004）菏牡民初字第493号民事判决书及乙方于20xx年11月2日领款单为佐证。20xx年12月7日乙方再次向甲方索要病历，甲方无法提供，乙方在放弃医学签定及走法律程序的情况下，双方在自愿协商的基础上，经牡丹区残联邢主任调节，达成如下协议：

一、此争议愿意一次性了结，亦为最终了结。

二、甲方愿意支付乙方人民币四千元整（4000元），包括治疗费，后续治疗费，误工费，交通费，精神损害费。今后乙方出现任何情况均与甲方无关。

三、此调解书甲乙双方签字后生效，生效后甲乙双方都不得对此争议再提出异议。也不得以任何形式对此争议进行追究。否则违约方以三倍赔偿金支付给对方。空口无凭，立字为据，并请调解方作证。

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行 政 调 解 笔 录

时 间 ：

地 点 ：

事 由 ：

参 加 人 ： 申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，

法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住

址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

委托代理人（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）

记录员： 与 关于 纠纷一案，

经当事人 申请，并经 （单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。

记录员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。

申请人：

- 1 -

委托代理人：

被申请人 ：

委托代理人：

记录员：现在宣布纪律。当事人、参加旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。

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<#单位名称>

行政调解书

<#文号>

当事人：<#当事人1> 当事人：<#当事人2> 调解人：<#调解人> 简要案情：<#简要案情>

调解人：依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条、《公安机

关执行<中华人民共和国治安管理处罚法>有关问题的解释》第一条之

规定，公安机关拟对该案进行公开/不公开调解。调解达成协议并履

行的，公安机关不再予以治安处罚。经调解未达成协议或者达成协议

后不履行的，公安机关将对违反治安管理的行为人依法予以处罚，对

违法行为造成的损害赔偿争议，当事人可以向人民法院提起民事诉

讼。各方当事人对以上内容是否明白？

当事人：<#明白1> 当事人： 调解人：各方当事人是否同意调解？

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六法组办〔2011〕3号

关于印发行政调解文书格式（示范文本）的通知

市政府各部门、各直属机构：

根据《六安市依法行政工作领导组关于进一步加强行政调解工作的意见》（六法组〔2011〕4号）要求，市行政调解指导中心制定了《行政调解文书格式（示范文本）》，现印发给你们，请遵照执行。

                              二○##年七月二十五日

    

行政调解文书格式（示范文本）

行政调解申请书

申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

委托代理人：（姓名、电话）

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：

      特申请_______________予以调解。

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江西省行政机关行政调解文书

目  录

1、行政调解卷宗

2、卷宗目录

3、行政调解申请书

4、行政调解征求意见书（Ⅰ）

5、行政调解征求意见书（Ⅱ）

6、行政调解审批表

7、行政调解受理通知书

8、行政调解权利义务告知书

9、行政调解不予受理通知书

10、行政调解调查笔录

11、行政调解通知书

12、行政调解笔录

13、终止行政调解决定书

14、行政调解书

15、行政调解送达回证

江西省行政机关

行政调解卷宗

卷宗类别：     民事纠纷          行政争议           

卷    名：                                          

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行政调解文书格式（示范文本）

行政调解申请书

申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、 电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

委托代理人：（姓名、电话）

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

      特申请＿＿＿＿＿＿予以调解。

                   

                       申请人（签名）＿＿＿＿＿＿

                       申请日期＿＿年＿＿月＿＿日

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______省工商行政管理局调解书范例

（ ） 裁字第 号

申诉方：国营______________________棉纺厂

代理人：刘_____，男，_______岁，供销科长

赵殿生，男，__________岁，法律顾问处律师

被诉方：____________________纺织品采购站

代理人：张_____，男，___岁，业务科副科长

申诉方与被诉方于______年______月______日签订白市布合同，数量为五万公尺，总价款七万元。双方各存封样。申诉方按封样组织生产，被诉方按封样验收。______年______月，申诉方发送到被诉方白市布八千七百八十七公尺。被诉方验货后，以产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货，申诉方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，国营___棉纺织厂向我局申请仲裁。 经查明：此产品确属含有化纤成份的混纺布。但由于产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申诉方所发八千七百八十七公尺白市布除含有红颜色部分787公尺应退回申诉方外，其余八千公尺由被诉方收购。

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