行政调解文书格式（示范文本）

行政调解申请书

申请人:（自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、民族、职业、 电话、单位或住址、邮编，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）

委托代理人：（姓名、电话）

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

      特申请＿＿＿＿＿＿予以调解。

                   

                       申请人（签名）＿＿＿＿＿＿

                       申请日期＿＿年＿＿月＿＿日

口头申请行政调解笔录

申请人：（姓名  性别  年龄  身份证号码  工作单位  住所、邮编  电话）

委托代理人：(姓名   电话)

被申请人：

行政调解请求：

事实理由：

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

                             

申请人：（签名或盖章）

                              申请调解的日期

                              记录人:

行政调解受理通知书

   （申请人）：

    你因

于   年  月申请本机关（单位）行政调解。经审查，该申请符合受理条件，本机关（单位）决定予以受理。

   特此通知。

                                   

 年  月   日

                  （调解单位行政章或行政调解专用章）

                         

       

         行政调解不予受理通知书

（申请人）：

    你因

于    年    月   日申请本机关调解。经审查，不符合受理条件，根据        之规定，请向（指出解决路径)。

    特此通知。

                      

                                      年  月  日

                 （调解单位行政章或行政调解专用章）

                                    

        

         行政调解终止通知书

（申请人）：

    你因

          于     年    月    日向本机关提出的行政调解申请。本机关受理申请后，经多次调解，双方未成协议，现本机关决定终止调解。根据                 规定，请向（指出解决路径)。                        

    特此通知。

                           

                                  年   月   日

                  （调解单位行政章或行政调解专用章）

行政调解交办通知书

（××单位）：

     ××与××     的    ×××             纠纷事项，属于你单位行政管理有关的民事纠纷（行政争议），××行政调解指导中心决定转交你单位进行行政调解，请接到通知后，依法组织调解，于      年     月     日之前调解完毕并将调解结果函告××行政调解指导中心。

               

           ××行政调解指导中心（或法制机构）（印章）

                                 

年   月   日

                                       

行政调解告知书

（申请人）：

    你于   年    月    日提交的调解申请，经×× 调解中心审查后，决定由××  单位组织行政调解，具体调解时间和程序将由  ××  单位调解人员与你商议。

                       

                     (中心、行政机构印章或专用章)

                                    年   月    日

行政调解协议书

                                       编号：

当事人:（甲方）

当事人:（乙方）

   现已查明：

   本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：

   1，

   2，

   履行协议方式、地点、期限:

   本调解书经当事人签字，即生效。

   本协议一式   份，双方当事人、××行政调解单位各执一份。

   

当事人甲方（签名或盖章）       当事人乙方（签名或盖章）

   

在场人员（签名）              调解员（签名）

                                                         年  月   日

                 （调解单位行政章或行政调解专用章 ）

                                                  (共  页)

调  查  笔  录

时  间：                         地  点：

事  由：                         参加人：

当事人：

 

笔录：

    

      当事人签名：                  调解员签名：            

      在场人：                      记录人：

                                  年   月  日

                                             (第  页)

卷   宗

  

卷宗类别:_________________________

   卷    名: ________________________

   年    度:_________________________

卷    号:_________________________

调 解 员:_________________________

结案日期:_________________________

   立 卷 人:_________________________

立卷日期:_________________________

   保管期限:_________________________

   备    注:_________________________

行政调解案件登记表

 编号:

行政调解受理审批表

宁蒗县行政争议纠纷排查情况统计表

填报单位（盖章）：                                    填报日期：     年    月   日   （单位：起）

负责人：                                              填表人：

宁蒗县行政争议纠纷处理情况统计表

填报单位（盖章）：                                    填报日期：     年    月   日   （单位：起）

负责人：                                              填表人：

重大行政调解情况报告表

填报单位（盖章）：                  填报日期：    年   月   日

 

第二篇：行政调解文书

大府法发?

2009?

6号

大英县人民政府法制办公室

关于印发《行政调解文书示范文本（试行）》

和规范行政调解场所设置的通知

各乡镇人民政府，县直各部门：

为全面贯彻落实市人民政府《关于加强行政调解工作的意见》（遂府发?2009?11 号）文件精神，规范全县行政调解文书格式，我办拟制了《行政调解文书示范文本（试行）》，现印发你们，请参照执行。

行政调解场所按以下设置标准：在调解场所门上悬挂

样式统一的“xxx行政调解室”标牌；室内上墙内容为样式统一的调解流程图、大英县行政调解暂行规定、调解领导小组成员名单及照片等。

行政调解重点联系单位（附后）务必按照上述标准设置行政调解场所，其他单位可根据自身实际自行设置行政调解 - 1 -

场所。

附：1、行政调解文书示范文本（试行）

2、行政调解重点联系单位名单

二○○九年九月二十二日

- 2 -

附件1：

行政调解文书示范文本（试行）

行政调解申请书

申请人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被申请人：

行政调解请求：

事实及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

特申请＿＿＿＿＿＿予以调解。

申请人（签名）＿＿＿＿＿＿

申请日期＿＿年＿＿月＿＿日

口头申请行政调解笔录

申请人：

被申请人：

行政调解请求：

事实和理由

（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人

申请日期

记录人

行政调解受理通知书

＿＿＿＿＿＿＿＿：

＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿年＿月＿＿日向本机关提出的行政调解申请，经审查，符合行政调解条件，本机关决定受理你（单位）的行政调解申请。

特此通知。

单位名称：

日期

- 3 -

行政调解不予受理通知书

＿＿＿＿＿＿＿：

你（单位）因＿＿＿＿＿＿＿于 年 月 日向本机关提交的行政调解申请，经审查，不符合受理条件，决定不予受理。请向

特此通知。

单位名称

日期

调查笔录

时间＿＿＿＿＿＿

地点＿＿＿＿＿＿

事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被调查人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

调查人：

记录人：

笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被调查人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿

调查人（签名）＿＿＿＿＿＿

记录人（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

- 4 -

行政调解协议书

编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

纠纷概况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

经调解，自愿达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

履行协议的方式、地点、期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

本协议一式＿＿份，当事人、行政机关各持一份。

当事人（签名或盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿（行政机关调解专用印）

调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿年＿＿月＿＿日

行政调解终止通知书

[ ] 号

——————：

——————于————年——月——日向本机关提出行政调解申请。本机关受理后，经多次调解，双方未达成协议。现本机关决定终止调解。

特此通知。

单位印章：

年月日

抄送：

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附件2：

行政调解重点联系单位名单

蓬莱镇政府 隆盛镇政府 回马镇政府 县城工办县水利局 县工业集中发展区 县国土资源局 县公安局县劳动和社会保障局 县规划和建设局 县城乡规划管理局 县城管执法局 县药监局 县工商局 县质监局

主题词：行政调解 示范文本 场所设置△ 通知

抄送：县委、县人大常委会、县政协办公室，县纪委，

县法院，县检察院，县人武部。

大英县人民政府法制办公室 20xx年9月22日印

（共印60份）

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