20xx年质控科重点工作总结

20xx年，在院各级领导的指导下，经过全院医务人员的共同努力，医疗质量管理取得一定的成绩。质控科人员能够执行上级、院发文件精神，踏实做好本职工作，完成工作计划及上级领导交给的任务。在工作中以创建三级医院为纲，不断使质控工作向三级医院靠扰。根据工作需要，不断完善自身管理、创新。现将20xx年质控工作总结如下：

一、20xx年主要工作情况

1、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。20xx年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着管理不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；

15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）Ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则20xx年版》P107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理；22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（CT、MRT、DR、DSA 、CTA 、ECT等）；24）医师分级管理。

2、临床科室在院病历检查。20xx年住院病人40857余人，抽查了5千余份病历，严格按照《安徽省病历书写规范》要求，重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改，我院病历质量得到本地区同行及上级领导的认同和表扬。20xx年电子病历上线使用，提高了临床医务人员的工作效率，也提升了工作管理和改进。通过电子病历的监管平台及电子病历的自动封

存功能，促进了病历书写的及时性和完整性。

3、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容多，管理比较棘手，院

领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。

4、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是手术过程中的重要一环，

非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。

5、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及内容，参与临床抗生素

规范化使用的检查、管理、指导工作。

6、《临床路经》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自20xx年x月份到目前在部

分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性ST段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴ABO血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。到目前共有74份临床路径病历。其中8例变异，走出临床路径。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开民的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入完成京率偏低。

7、宿州市新农合单病种定额付费。为贯彻落实宿州市卫生局《宿州市新型农村合作医疗市

级定点医疗机构按病种付费试点实施方案》（宿卫农【20xx】2号）文件要求，我院决定对乳腺癌、宫颈癌、食管恶性肿瘤、贲门恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、支气管肺癌、直肠中下段癌、甲状腺癌、膀胱肿瘤、自发性气胸、慢性肾功能衰竭尿毒症期（血液透析）单病种实行定额付费，为保障医疗安全，同时结合我院实际情况，制定管理规定。要求临床、医技科室组织科室员工

认真学习文件内容及要求，指导单病种定额付费工作，结合宿州市新农合下发的收费标准推进单病种限价，以本院近三年本病的平均收费为基础进行测算，在保证医疗质量和医疗安全的前提下，对临床科室、麻醉科、手术室进行费用分解，使费用控制在宿州市新农合给付的限额付费以内。临床科室严格把握单病种出、入路径标准，如有合并症、并发症及其它异常情况，要提供充分的病案文书支持。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。

8、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的

指标；临床检验“危急值”是20xx年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。

二、日常工作情况

1、参加院内会诊及病历讨论；

2、参加业务院长查房、记录总结；

3、对医务人员进行基础质量教育、医疗质量检查存在的问题进行分析通报；配合院内岗前

培训工作；

4、每月完成质量检查总结参与临床科室经营管理医疗质量考核；

5、每季度召开全院临床、医技科室质控员会议，通报本季度医疗质量存在的问题，提整改

建议，布置下一季度的质控工作重点。

6、完成临时性任务，如：季度分院经营管理医疗质量考核、配合上级行政主管部门来院检

查工作等等；

7、参加院部召开的各类会议。

三、学习、解析三级医院标准

根据三级医院标准要求，通过三级医院标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把

三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。9月x日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量。

四、完善组织建设、健立医疗质量规范化管理体系

1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，2、完善院科两级质量管理责任制，3、制

定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。

近期工作重点：根据三级条款出台文件危急值管理、临床路径单病种管理、诊疗常规技术

操作规范，制定20xx年质控科质控方案目标，修改医疗质量委员会文件。

20xx年x月二十二日

 

第二篇：感控科工作总结

20xx年医院感染管理工作总结

20xx年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。

一、加强组织领导，完善管理制度

认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员。完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降低和预防医院感染发生。

感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到各科室供全院医务人员参考学习。

二、医院感染知识培训教育情况

1、医院选派感染管理专职人员赴“北京中医药大学东直门医院”进休学习医院感染管理。每年参加“自治区医院感染管理质量控制中心”培训一次，并取得专业培训证书。

2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：“H7N9”穿脱隔离衣、防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫

生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理论考试。合格率100%

三、医院感染监测工作

1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。

2、目标性监测工作

（1）按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。

（2）对骨伤科、妇科、普外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析。

（3）开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题及时反馈相关科室，并整改落实。

（4） 抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整改落实。

3、环境卫生学监测

（1）、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心）的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。

（2）、对紫外线灯管强度每年监测2次，合格率100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改 。

四、加强多重耐药管理

1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施。

2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。

五、医院感染爆发管理

制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行理论考试。

六、加强职业暴露管理

制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。

七、消毒隔离制度的管理

感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。

八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染

1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。

2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时

擦拭消毒等，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。

九、取得荣誉

1、20xx年参加“自治区首届医院感染知识”竞赛荣获“团队优秀奖”我个人荣获“优秀组织奖”

2、按照“自治区医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被自治区提名表扬 “20xx年度横断面调查优秀医院”。

今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。

医院感染管理控制科

20xx年x月x日

 

第三篇：20xx年质控科工作总结

20xx年，在院两委的大力支持下，全院各科室的全力配合下，本院质控科比较完美的完成了本年度质控工作，现总结如下：

一、严抓医疗质量，加大对医疗文书的检查力度。一年来，院医务科、质控科组织医院质控办成员定期对门诊病历、处方、运行病历的及时性进行全程质控，并不定期对运行病历、归档病历就用药合理性、输血及围手术期安全性、中医优势病种病历进行专项抽查质控，共检查运行病历1106份，归档病历67份，对其中发现的问题予每月通报，并提出整改措施，并根据我院相关规定予相应的处罚。

二、狠抓医疗安全核心制度的落实，通过全院中层以上大会及科室早会等形式广泛宣传，在首诊负责制、危重、疑难、死亡病例讨论制、查对制度、交接班制度、抢救登记制度、输血安全审核制度等方面比较规范，使全员诊疗水平有了一定的提高。

三、加强合理用药、安全用药特别是抗生素的合理使用的督查，每月组织一次对运行病历或归档病历抗生素合理使用进行检查，将不合理使用抗生素情况全院通报，根据漳浦县中医院关于落实卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》工作方案及相关规定予相应处罚。

四、加强临床医技人员的“三基”培训，配合科教科对全员主

治医师以下的年轻医务人员进行“三基”培训，培训与考核并举，组织临床医师学习《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床使用指导原则》并进行相关理论知识考试。

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