一.基本信息
姓名:______ 性别:________年龄:_______ 身高:_____ cm 体重____kg
腰围:______ 臀围:_______ 学历: _______ 家庭成员:_______人
联系电话:___________ 家庭住址:____________________ 劳动强度:__________
作息制度:____ 点起床,______点休息, 是否午休_____,_____分钟
二。膳食调查:
1. 您经常食用的主食是: 1) 大米 2)面食 3)粗粮 4)薯类 5)其他
2. 较喜欢的主食搭配:____________________________________________
3. 经常食用的蔬菜是:1) 叶菜 2)根茎 3)瓜茄 4)鲜豆 5)菌类
4. 每天食用蔬菜的量:1)小于200克 2)300克 3)400克 4) 500克
5)大于500克
5. 每天食用水果的量是:____只,___________水果,很少或基本不吃_____________。
6. 经常食用的畜产品是: 1) 猪肉 2)牛肉 3)羊肉 4)内脏 5)其他
7. 每周食用畜产品的频率:___次/ 周 ,以____为主 ,约____克/次
8. 经常食用的水产品是:1) 海鱼 2)河鱼 3)虾 4)贝壳类 5)其他
9. 每周食用水产品的频率:_____次/周 以______为主 , 约________克/次
10. 每周食用的豆制品是:1)豆腐 2)豆腐皮 3)干子 4)干豆类 5)豆浆
6)其他
11. 每周食用豆制品的频率:_____次/周, 以_____为主 , 约_____克/次
12 . 每天食用奶类的量:1)鲜奶,2)酸奶 3)低脂奶粉 4)全脂奶粉 5)其他 ________次/天,______ml/次
13. 每周食用蛋类的频率:______次/周,以__________为主。
14. 每天饮水量(250一杯) 1)1杯 2)2~3杯 3)4~5杯 4)6杯以上
15 . 每天食用的烹调油:1)菜油 2)豆油 3)花生色拉油 4)大豆色拉油 5)调和油 6)葵花籽油 7) 其他 8) g/天
16.早餐怎么安排:1)不吃 2) 在外面凑合吃 3)在家中简单吃 4)在家中吃的较
丰盛
17. 早餐如何搭配:1)稀饭 2)米饭 3)牛奶 4)豆浆 5)水果 6)鸡蛋 7)粗
杂粮 8)馒头 9)面条 10)其他
18. 中餐如何搭配:_____ 荤 ______素 _____汤 ,主食:__________
19. 晚餐如何搭配:_______荤_______素 ______汤 ,主食:_____________
20. 每日膳食搭配:1)以荤为主 2)荤素各半 3)以素为主 4)不吃素菜 5)全素食
21. 一日三餐能按时就餐吗: 1)按时 2)基本按时 3)很难按时 4)不按时
22. 您认为一日三餐中饮食结构最合理的是:1)早餐 2)中餐 3) 晚餐 4)夜宵
23. 经常食用夜宵吗: 是 ___ 否___,_____次/周
24. 是否抽烟: 是___否___ ;是否在吸烟环境生活:是___ 否___
25. 是否饮酒 :是___ 否___ ;_____次/周,______ml次,_____ 酒 .
26. 是否经常食用一下食品:1)油炸食品 2)烟熏食品 3)腌腊食品 4)饼干 5)膨化食品 6)快餐 7)方便面 8)话梅 9)火腿肠 10)碳酸饮料
27. 经常食用的烹调方法:1)煎炸 2)烧煮 3)炖煨 4)滑炒 5)熏烤 6)其他
28. 每餐使用的时间(分钟):1)<5 2) 5~10 3)10~20 4)20`~30 5)>30
29. 是否食用保健食品: 是___ 否____,__________品牌,_____________产品
30.是否喜食辛辣食品:是_____ 否____
31. 您如何调节自己的饮食 :1)随心所欲 2)家人安排 3)自己合理控制 4)和
别人攀比
32.你对合理膳食的基本要求知道多少:1) 全知道 2)基本知道 3)知道较少 4)
不了解
33.当你认为家庭膳食结构不合理时,你会怎么办: 1)听之任之 2)和家人协商改
善
34. 如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理,需加以改进是否接受? 是__否___
三. 疾病调查
1.是否有高血压: 是___否___ ________ mm/Hg, 是__否__ 服药 ,是__ 否__ 在饮食调理
2. 是否有高血脂: 是__否___,TC______ mmol/L, TG ______-mmol/L,是__否__ 服药, 是___否___在饮食调理
3. 有否有糖尿病:是__ 否__,_______mmol/L, 是__ 否___服药, 是__否__在饮食调理。
4. 是否有脂肪肝:是___否__, 是___否___服药,是___ 否___ 在饮食调理
5. 是否有痛风:是___ 否___, 是__ 否___ 服药, 是___否___ 在饮食调理
6. 是否其他慢性疾病: 是__ 否__ 服药, 是__ 否___ 在饮食调理
7. 每周运动几次:______次/周,_________ 运动 ,___________时间
8. 是否接受疾病饮食调理:是____ 否____ , 是否接受疾病保健品调理 :是___否___
调查对象个人资料 姓名: 性别:年龄:身高:体重:
谷类蛋白质:17.76g/86g=20.65%
豆类蛋白质:17.9g/86g=20.81%
动物性蛋白质:35.6g/86g=41.40%
其他食物蛋白质:17.14%
其中优质蛋白质所占比例:62.21%(包括豆类蛋白质和动物性蛋白质) 计算脂肪食物来源分配
动物性脂肪:39.02%
植物性脂肪:60.98%
初步结果分析和记录
1.三餐供能比例为 早餐:中餐:晚餐=26.38%:40.06%:33.56%
2.优质蛋白质摄入比例为 62.21%
3.动物性脂肪摄入量为39.02%,植物性脂肪摄入量为60.98%
4.三大供能营养素供能比例为 蛋白质:脂肪:碳水化合物=%:%:%
5.鱼虾类食物缺乏,畜禽肉类食物适中,谷类稍低于推荐摄入量,蔬菜符合推
荐摄入量,油脂略高于推荐摄入量,蛋类摄入充足
6.因摄入蔬菜水果较多,维生素以及膳食纤维摄入量充足
与中国居民平衡膳食宝塔比较,鱼虾类摄入量缺乏,油脂摄入量偏高,五谷类摄入量稍有不足,饮食结构稍欠平衡。但蔬菜水果摄入量均达标,蛋白质摄入量达标,且包括优质蛋白,因此总的来说,饮食习惯较好,饮食较为健康。 膳食建议:
1.加大谷类摄入量,以保证供能充足
2.控制油脂摄入
3.适量补充鱼虾类、肉类、禽类、奶类摄入
4.因调查对象为学生,从事脑力劳动较大,因此应该适当加大能量补充,保证
蛋白质充足,特别是优质蛋白质。
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