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大学生一星期的膳食情况调查表

年龄：   22  性别：   女     身高： 160      体重： 48     运动强度：轻□ 中√ 重□    所在学院：      生源地：  广东  省   清远  市     县（区）   调查日期：20 15 年  4月  27日

填表备注：

（1）    膳食摄取是指一日的所有饮食，包括一日三餐、加餐（方便面、面包等）、零食、水果等；

（2）请尽可能写清楚点，地点和分量要注明，尽可能记一天三餐的食物。

温馨提示：

请您认真回顾您的饮食习惯并作填写，

相信通过这样一次对自己饮食的详细回顾，

必将对您以后膳食的合理安排有帮助，

从而促进您的健康。

请您评价一下韶关学院的四个饭堂，并给出相应的理由:

一堂:范围比较小,距离南区相对没那么方便,口味比较淡,菜的种类较少,不油腻

二堂:跟一堂的情况基本相同,员工的服务态度中评

三堂:菜的品种多,设有一楼和二楼,卫生条件相对其他饭堂的好,不仅早餐丰富,中晚餐还能吃到甜点,糖水.分量多,经济又实惠

四堂:环境比一二堂好些,但没有三堂的好,菜的口味偏咸,很多菜都放有辣椒,打的饭或是菜的量都比较少,但员工的服务态度较好

以下是有关膳食习惯、膳食营养知识等调查，请按实际情况填写，谢谢配合！

第一部分  饮食习惯调查

1.您是否吃早餐（ A    ）A.天天吃      B.有时吃       C.很少吃       D.从来不吃

2.您的早餐通常在哪里吃（  D   ）A. 基本不吃         B.路边摊       C.头天买好的面包

D.饭堂____ _       一堂            __(请填写，如三食堂一楼)

3.您早餐通常吃（ B    ）

A.粥、包子、奶、鸡蛋、煎饼      B.饼干、面包、乳饮料       C.快速食品

D.油炸类食品      F.其他(请填写)__                             __

4.您午餐的方式主要是（ A   ）

A.学校饭堂_____   一堂      __(请填写，如三食堂一楼)  B.餐馆__       _ ___（(请填写，如肥佬靓汤等）

C.外卖（快餐）___             _              ____（请填写，如饿了么等）

5.您晚餐的方式主要是（ A   ）

A.学校饭堂_____   一堂      __(请填写，如三食堂一楼)  B.餐馆__       _ ___（请填写，如肥佬靓汤等）

C.外卖（快餐）___             _              ____（请填写，如饿了么等）

6.您有吃夜宵的习惯吗？（C     ）   通常在哪里吃？_三堂_                  ___（请填写，如肥佬靓汤等）

A.基本不吃      B.很少吃    C.有时吃       D.天天吃

7.每日膳食搭配（   B ）A.以荤为主      B.荤素各半  C.以素为主      D.不吃素菜     E.全素食

8.你认为一日三餐中饮食结构最合理的是（ A     ）A.早餐     B.中餐     C.晚餐       D.宵夜

9.喜欢吃那些零食（   D   ）A.坚果类     B.饼干、点心类   C.肉干、鱼干    D.果铺类、膨化食品等

10.您每天在什么时间吃零食（  B  ）A.在两餐之间   B.不限时      C.就餐时   D.睡前吃

11.您的饮食口味倾向于（  C  ）A.清淡         B.偏甜     C.偏咸     D.偏油腻

12.您的主食结构是（   A ）

A.大米白面为主，少量粗粮薯类       B.大米、粗粮、薯类三者基本等量

C.粗粮、薯类为主，少量大米白面     D.只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类

13.你平均每天主食能吃多少（   C  ）A.5到8两    B.8到10两      C.2到4两        D.2两以下

14.你经常吃鸡蛋吗（  C   ）        A天天吃      B.每周三次以上  C.每周两次一下   D.基本不吃

15.你常吃鸡蛋的哪部分（  A   ）A.整蛋吃    B.去蛋黄、只吃蛋白   C.去蛋白、只吃蛋黄  D.基本不吃

16.你吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况（ C     ）

A.天天吃      B.每周三次以上     C.每周两次一下      D.基本不吃

17.你每天豆类制品的摄入量是（    B ）

A.每天保证30--50克   B.每天10--20克   C.每天10克以下  D.基本不吃

18.你每天的喝水量大概是多少（  B   ）

A.1000--1500毫升     B.500--1000毫升   C.1500毫升以上     D.500毫升以下

19.您的长期饮用水是哪一种（A  ）A.矿泉水  B.自来水（白开水）  C.茶水         D.纯净水

20.你饮用水的习惯是（  A  ）

A在早上刚起床，空腹的情况下就饮用一杯温开水，而且上下午都均匀饮水

B没有早上刚起床就饮水的习惯，但在上下午都饮水

C饮水没有规律            D只有感到口渴的时候，才饮水

21.您常喝的饮料是哪一种（ D    ）

A.纯果汁        B.无碳酸含糖饮料    C.咖啡            D.碳酸饮料

22.你有喝汤或粥的习惯吗（   B  ）

A.餐餐都喝     B.每天一次          C.每周三次以上    D.每周两次以下

23.你通常喝汤或粥的时间（  B   ）

A.饭前喝       B.边吃饭边喝        C. 很少喝         D.饭后喝

24.你有食用腌制或油炸食品的习惯（ C   ）

A.没有，从不吃腌制或油炸食品      B.偶尔吃腌制或油炸食品

C.经常吃腌制或油炸食品           D.几乎天天吃

25.你吃肥肉或荤油的情况（   A  ）

A.基本不吃       B.每周三次以上    C.每周三次以下     D.天天吃

26.您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况（ C    ）

A.天天吃         B.每周三次以下    C.每周三次以上     D.基本不吃 

27.你常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗（ E     ）

A.基本不吃       B.常吃            C.每周4-5次       D.每周2-3次  E.很少吃

28.您每天新鲜蔬菜的食用量是多少（  B    ）

A.300克以上     B.200-300克       C.100-200克        D.100克以下

29.您喜欢吃黄、绿、紫等深颜色的蔬菜吗？如胡萝卜、辣椒、西红柿等（    A  ）

A.经常吃        B.每周2-3次       C.很少吃           D.不吃

30.您每天吃新鲜水果的量（  C    ）

A.200克以上    B.100-200克        C.100克以下       D.不吃

31.您每天吃水果的时间（   C   ）

A.两餐之间     B.餐后即吃         C.餐前吃           D.很少吃或不吃

32.经常食用的禽产品是：（    A    ）

A.鸡肉         B.鸭肉             C.鹅肉             D.内脏       E.其它：

33.是否经常食用如下食品（  H        ）

A.油炸食品     B.烟熏食品         C.腌腊食品         D.饼干

E.膨化类食品   F.快餐             G.方便面           H.火腿肠      I.碳酸饮料

34.您每日进食素菜份数（    B     ）A一份      B.两份        C.两份以上          D.不吃

35.您每日进食荤菜份数（     C    ）A一份      B.两份        C.两份以上          D.不吃

36．营养的补充，您最认可的是（A    ）A.合理膳食  B.食品营养强化  C.服用营养补充剂  D.顺其自然

37.您知道“三低食品”吗（   B  ）        A.知道    B.不知道

38.您认为“三低食品”是指（多选）（    ABC       ）A.低糖   B.低盐   C.低热量  D.低脂肪

39.您常喝碳酸饮料吗（    B        ）   A.较少    B.偶尔    C.经常

40.您经常喝牛奶或酸奶吗（   B     ）   A.较少    B.偶尔    C.经常

41.您就餐时的习惯是（    A    ）

   A.饭前喝汤       B.饭前喝酒   C.边吃边看书或电视、手机  

D.专心吃饭       E.其他__________

42.你每天吃的食物种类有（   B       ） A.10种以上   B.5--10种   C.5种以下

第二部分  行为习惯调查

1.您是烟民吗(   A  )

A.不是，从不抽烟    B.是，每天抽烟1包以下    C.是，每天抽烟1-2包  D.是，每天抽烟2包以上

2．您经常醉酒吗( A )

A.基本不喝，喝也是少量  B.偶尔喝酒，不喝醉酒  C.经常喝酒，偶尔醉酒      D.经常醉酒

3.您每天的运动时间为(A     )  A.少于20分钟    B.30分钟    C.40-50分钟    D.1小时以上

4．您平均每周参加体育活动的时间为( C   )

A.天天参加       B.每周3次以上      C.每周3次以下     D.基本没有体育活动

5．您每天的睡眠时间为(   A   )A.6-8小时  B.8小时以上  C.4-6小时  D.12小时以上

6.通常晚上几点入睡(    D )  A.很早就想睡    B.9-10点    C.10-11点    D.11-12点   E.12点以后

                          F.偶尔会12点以后      G.经常熬夜          H.偶尔熬夜

7．每餐就餐时间（   C     ）A.≤5分钟    B.5-10分钟  C.10-20分钟    D.20-30分钟   E.30分钟

8．您一日三餐按时进餐吗(  B) A.按时       B.基本按时    C.很难按时    D.不按时

9．你如何调节自己的饮食  (C  )A.随心所    B.家人安排     C.自己合理控  D.仿照别人  

10.当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办( B     ) A.听之任之      B.和家人协商改善。

11.您有喝茶的习惯吗?经常在什么时间喝(   B  ) 

A．没有 B.有，餐前半小时   C.就餐中   D.餐后即喝     E.睡觉前   F.有,但不在以上时间喝茶

12．你一天在电脑面前多长时间（  B  ）     

  A.一小时以下     B.一到三小时     C.三到6小时    D.6小时以上

13.多久会做一次全身检查（ C ）

A.一年     B.两年     C.学校统一体检时就检      D.自我感觉良好，不检查

14.每餐食量很小，排除天气、口味因素，吃饭时仍感觉味同嚼蜡（ A    ）A.不是   B.有时   C.是

第三部分  健康状况调查

1.您认为自己的健康状况是(   B )    A.好  B.一般  C.差  D.不清楚

2.您目前的体重状况是(   B )男性正常体重（kg）=身高-100；女性正常体重（kg）=身高-105

A.正常（正负10%）  B.轻度超重或偏轻（10%-20%）  C.中度超重（20%-30%）  D.重度超重（30%-50%）

3.您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽筋、关节疼痛等）吗(   B  )

A.从来没有      B.偶尔会有      C.经常出现      D.每天都有

4.您目前的血压是多少(   B  )

A.＜120/＜80mmhg     B.120-139/80-90mmhg    C.140-159/90-99mmhg      D. ≥160/≥100mmhg

5.您目前的血脂状况如何(   D )

A.正常    B.血脂偏高，但胆固醇正常    C.血脂、胆固醇均偏高   D.不知道，从来不查

6.您目前的空腹血糖是多少(D  )A.3.9-6.1mmol/l  B.6.1mmol/l以上 C.2.7mmol/l以下 D.不知道，从未测过

7．您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗( B )

A.每天都根据自身需求适量补充     B.偶尔进行适量补充，不能坚持

C.从不补充任何营养品             D.每天补充大量营养品

8.您服用过哪些营养保健食品( A )

A.钙、铁等矿物质类      B.维生素类      C.细胞营养类      D.没有用过

9.健康的头发：发根与发梢颜色一致，发质与数量统一，有自然光泽，无分叉等；下面一些常见的头发问题您有吗? 是哪些(  AG    )

   A．头屑      B.干燥弹性差分叉易拨掉    C.缺少光泽    D.色素少少白头   

   E.弯曲卷发    F.头发竖立                G.稀疏脱发

10.您有下列眼睛问题吗?是哪些( B    )

   A.怕光    B.轻易疲惫视力下降    C.干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛)  

   D.夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍)

11.您有以下口腔问题吗(  C   ) A.唇部干燥脱皮有细裂纹   B.口臭    C.口腔溃疡    D.牙龈出血

12.您有以下症状吗( C    )   

   A.常常感冒、身体酸沉、免疫力下降 

   B.头晕乏力、注重力不集、中记忆力下降、情绪低落甚至抑郁

   C.肝火旺烦躁易怒     D.常常失眠     E.常常便秘   

   F.嗜睡、常感困乏欲眠、睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉、睡眠质量下降    

   G.食欲不振没胃口、吃什么都不香或根本不想吃 

13.是否有食物过敏（如牛奶）等？(  B  )若“有”是___             _____  A.是    B.否

14.是否有药物过敏(   B    )若“有”是___                       A.是    B.否

15.过去若干年你有哪些手术或住院治疗情况___ 无            _____

16.您目前身体有无疾病_____无___（有、无），若有是何病___             _____

17.你是否感到生活高度紧张，且很容易感到疲劳?_B_ ______   A.较少    B.偶而    C.经常

18.您近一个月来睡眠状况是(    B    )

A.较深    B.较浅    C.经常做梦    D.偶尔做梦   E.整夜都在冒汗

F.因为口干或饥饿而醒来    G.有抽筋现象    H.因喘不过气而突然醒来   

I.醒来后需要躺很久才能起床    J.打呼噜    其他___             _____

19.目前身体有哪些不适症状：(  BJ   )        

A.消瘦或浮肿        B.眼睛酸胀    C.角膜干燥    D.齿龈出血  E.四肢末端蚁行感

F.下肢或背部肌肉疼痛G.颈椎酸痛    H.头发稀少    I.舌炎       J.口腔溃疡

K. 油脂分泌过旺     L. 胃部灼热   M.经常头晕   其他症状__           ___       _

20.目前您的食欲(    D   ) A.增加   B.减少   C.无改变   D.容易饿   E.没有胃口   其他________                            

21.您目前的胃肠道状况( D  ) A.呕吐   B.腹泻  C.便秘     D.正常     E.腹胀      F.大便干结

   其他________                        

22.免疫力下降，经常感冒（A   ）A.不是   B.是

第四部分关于对毒品认识的调查

1.你知道毒品有哪些吗（  ABC  ）

A.鸦片   B.海洛因  C.冰毒  D.氯胺酮  E.安非它明   F.都不知道

2.你知道吸毒为什么会成瘾吗（ A   ）

A.知道   B.不是很清楚   C.不知道

3.你所知道毒品的危害性主要表现在哪些方面（A    ）

A．危害身心   B.诱发犯罪  C.腐蚀政权   D.造成经济损失

4.你认为摇头丸是不是毒品（    A）

A.是  B.不是  C.不了解

5.如果朋友对你说食用一次摇头丸没事，也不犯罪，你愿不愿意尝试（   B  ）

A.可以尝试   B.不愿意尝试   C. 不了解

6.吸毒的方式有哪些（  DE  ）

A.吸烟   B.烫吸   C.鼻嗅   D.口服   E.注射

7.你认为青少年吸毒的原因是（ AD   ）

A.好奇    B.受亲友影响    C.精神空虚    D.被引诱上钩

8.如果你身边有人在吸食毒品，你是否愿意去阻止并报告（ A   ）

A.愿意    B.不愿意        C.不知道

9.你是否接受过预防毒品的教育（   A  ）

A.有    B.没有   C.不知道

10.你接受过怎样形式的禁毒教育活动（B    ）

A.看图片展    B.看影视片   C.听讲座     D.班会活动    E.其他_______

11.假如你要帮助你的亲友戒毒，请问你觉得最需要接受那些方面的帮助（ A   ）

A.家人      B.学校      C.好朋友或同学      D.戒毒所     E.都需要   F.都不需要     G.无所谓

12.你认为吸毒会受到怎样的法律制裁（ D   ）

A.治安处罚    B.刑法制裁     C.劳动教养   D.强制戒毒   E.不知道