1. 病理科的设置满足医院功能任务需要，能够开展常规石蜡

切片。因无冰冻切片机及技术力量原因，未开展术中快速冰冻切片（如有需要，标本送上级三甲医院）。所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。

2. 病理科布局有待改进，现阶段污染区、半污染区和清洁区

划分不明确。没有定期进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，无废液回收条件。

3. 具备石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机等设备，具有

排风设备。。

4. 病理诊断人员配置合理，满足工作需要。有各级各类人员

岗位职责。病理科医师具备病理学专业技术职务任职资格，并经过病理诊断专业知识进修培训。由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片及石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。

5. 有规范病理诊断的相关制度与流程，对病理诊断报告内容

与格式有明确规定，常规病理报告能在5个工作日内发出，疑难及特殊标本除外，遇有疑难病例能及时到上级医院会诊。因特殊原因迟发报告，能向临床医师说明迟发的原因。

6. 由科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负

责本科室医疗质量与安全管理工作，相关人员知晓本岗位

相关制度和流程。

7. 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落

实。有病理申请单书写的相关规定要求，有标本采集、送达及标本交接的相关规定与程序。

8.

9. 有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。 有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

 

第二篇：药剂科二甲验收自查报告

药剂科二甲评审工作自查整改报告

为迎接省卫生厅二级甲等医院检查评审工作，医院领导下达部署了硬性任务，确保二甲评审任务顺利通过。我们知道二甲评审任务十分艰巨复杂，我们药剂科全体人员步调一致知难而进，依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，我们所做的迎检评审资料做到精心准备，力争让二甲评审专家组满意，力求评审一次通过让医院领导满意。在此次迎检二甲验收准备过程中，我们按照评审实施细则共分八方面准备的材料，即药品标识、麻醉药特殊药品管理、药事和药物使用管理与持续改进、基本药物使用、突发事件和药品不良反应、药品采购和储存、处方管理与干预、抗菌药物方面。我们对评审要求的资料内容（各项制度、流程、质量检查表格、会议记录等）进行了补充和完善，管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备比较全面充分。但是还有不足亟待整改，我们一定在院领导的指导下尽快完成。

一、存在问题

1、目前我院药剂科人员为34人，按照《医疗机构药事管理规定》及等级评审细则要求，药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%，药学人员还需增加25人。

2、 我院“药品处方集”已经多年没有更新，与现有的药库品种有很大的出入；“医院基本用药目录”正在加紧整理，很快将完成。

上述原因无法统计每年增减调整药品率是否≤5%。

3、评审要求药品储备库存周转率少于10-15日，我院库房药品多数周转率为30日。

4、库房面积达不到标准，按照二、三级综合医院药剂科基本标准，病床501—1000门诊量1000--20xx人次／日：药库面积300㎡--400㎡；面积不达标给药品的区域划分增加难度，更达不到色标管理。

5、住院调剂室面积不达标，病床501—1000张，调剂室面积应达180㎡—280㎡。

6、对病房（区）口服药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量配发，我院住院患者注射剂长期医嘱配发3日量，口服药品以“盒”“瓶”配发。

7、没有实现处方权限和用药时限电子化管理。

8、药品不良反应上报工作效率低，临床药师应监测药品不良反应和药害事件的报告工作。

9、统计学方面：?I类切口预防使用抗菌药物还没有达到30%以下?0.5-2小时给药时机合格率还很低?微生物送检率不能达到标准，不能分别统计出二、三线抗菌药物微生物送检率。

二、整改措施

1、对于药学人员与全院卫生专业人员的配比不足，我院将继续招聘应届药学专业本科毕业生或其他符合我院招聘条件的药学专业人员充实到药剂科，以更好的开展药学各项工作。

2、经医院研究决定将进一步完善我院的his系统和lis系统，

将《医院处方集》和《医院用药目录》制作成电子版，方便临床医生查阅和使用。

3、缩短药品库存周转率，我院供货渠道是国药控股白城有限分公司，我们将与该公司协商缩短供货时间，不延误患者用药治疗，使药品库存周转率达到10-15日。

4、库房面积不达标，我院现有针剂、片剂、大输液库房面积总共不足300㎡，与床位使用配比不相应，医院计划在地下室扩建约100㎡左右的库房，药物将能够达到区域划分，标识警示的标准。

5、住院调剂室面积没有达到最低限（180㎡），我院的基建工程还没有结束，新楼建成后，将增加一个住院调剂室，分出内科、外科调剂，保证了调剂使用面积。

6、对于病房调剂室调剂药品剂量的问题，我们将派人向省级医院学习，引进他们的先进方法，做到口服药单剂量配发，注射剂日剂量配发。

7、处方权限和用药时限的电子化管理，待完善全院的his系统和lis系统后，这项工作将能够实现。

8、如何提高药品不良反应上报工作效率，加强临床药师监测药品不良反应和药害时间的报告工作，我们将以培训的方式进一步宣传上报药品不良反应的重要性，同时做出药品不良反应和药害事件报告措施，有奖励措施、惩罚措施，以激发全院医务人员对这项工作的积极性，达到用药安全、医疗安全的最终目的。

9、统计学方面：I类切口预防用药和0.5-2小时给药时机，我

们将继续对抗菌药物实行专项管理和监控，对不合理用药将进行多方位查处；如何提高微生物送检率和如何统计二、三线抗菌药物微生物送检率，医院已派出微生物方面的专业人员去省级医院学习，购进先进仪器，缩短培养时间，扩大送检标本范围，将过去的重点痰液培养，增加到血液、炎性分泌物、尿液、骨髓液细菌培养等等，使临床医生对这项工作有一重新的认识。

药剂科

20xx、3、6