二甲医院复审护理需备材料目录

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

【C】

1、《护理质量与安全管理委员会的通知》

2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图

4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）

【B】

对护理部人员、护士长考核记录。

5.1.1.2

【C】

1、《“十二五”护理发展规划》

2、护理部20xx年度工作计划

落实实施：护理人员知晓规划与计划主要内容。

【B】

1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录

2、护理部对20xx年第一季度护理工作总结报告

3、护理部对20xx年上半年度护理工作总结报告

【A】

1、护理质量与安全管理委员会20xx年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）

5.1.2.1

【C】

1、建立护理垂直管理体系的工作方案。（何谓护理垂直管理体系？）

2、护理部主任、病区护士长三级管理（聘任文件）

【B】

1. 二级护理管理图

2. 护理管理人员工作考勤表

【A】

1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》

2、20xx年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）

5.1.2.2

【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护理人员技能定期评估制度》。or（护士分层级管理制度）

6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。

7、《护理人员独立值班准入管理办法》。

8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表及名单。——待完成

11、《护士条例》。

【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）

3、20xx年医院护理人员培训计划

4、《20xx年全院护理大讲座目录》

5、护理部培训督导记录（待完善）

5.1.3.1

【C】

1. 建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施

2. 护理人员岗位职责

3. 护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）

落实实施：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。2、科室执行护士分层级管理方案。3、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。

【B】

1. 科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。

2. 护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。

3. 责任制整体护理工作规范明示

【A】

1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表

2、护理部督导检查的结果分析记录

5.1.4.1

【C】

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。

3、科室护理管理目标完成指标。

落实实施：护理人员知晓上述内容并落实质量标准

【B】

1、《科护士长职责》。——见“护理管理人员职责”

2、科护士长工作计划。

2、科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

3、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

【A】

1、护理部抽查科室管理记录

5.1.4.2

【C】

1、《护理常规》。

2、《临床护理技术操作规范》。

3、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）。

4、《护理工作制度、流程及应急预案》。

5、病区护士培训考核记录.

6、护理部培训考核记录。

落实实施：护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规

【B】

1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）

2、全院护士考核汇总（待完善）

3、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）

【A】

1、病人满意度调查结果及分析

2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）

5.1.4.3

【C】

1、《护理常规》中《专科护理》

2、科室护理人员培训考核记录（待完善）

落实实施：护理人员知晓上述内容并落实护理常规.

【B】

《护理常规》（20xx年、20xx年修订）

【A】

1.护理部督导检查记录（待完善）。

2、护理新项目护理常规

3、专科护理常规考核培训记录

5.1.4.4

【C】

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

3、相关制度手册有实施、修订标识。

【B】

1、病区培训考核记录（待完善）

2、护理部培训考核记录（待完善）

3、落实实施：

4、护理人员知晓制度与规定。

【A】

1、科室落实规章制度。

2、护理部抽查记录

5.1.4.5

【C】定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、病区专项考核登记。

3、全院护理人员培训考核记录。

落实实施：护理人员知晓相关制度

【B】

护理部检查记录

【A】

护理部抽查总结

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

【C】

1、《护理人员管理规定》。

2、《护理岗位说明书》。

3、病区考核记录。

4、护理部考核记录。

【B】

1、全院护理人员信息表

2、护理部考试记录

【A】

1、考核优秀人员名单。

2、护士考核情况汇总

5.2.1.2.

【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。——待完成

3、病区护理人员培训考核记录。

【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、护理部考核记录（待完善）。

【A】

护理岗位资质准入管理持续改进记录

5.2.1.3

【C】

1、《护理人员岗位说明书》医院20xx年聘用制护士招聘启事。

2、《人事代理人员工资福利待遇》。

3、20xx年聘用制职工工资明细。

落实实施：护理人员知晓本岗位资质与履职要求

【B】

聘用制人员合同期满考核表

【A】

聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析

5.2.1.4

【C】

1、《职工福利待遇制度》

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表

3、护理人员离职率统计表

【A】

1、医院未对薪酬和福利做过满意度调查

2、护理人员离职率统计表

5.2.1.5

【C】

1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》

落实实施：护士知晓上述规定内容

【B】

1、职业健康监护查体结果报告书

2、科室个人防护用品配置清单

3、医院护理人员查体名单

【A】

1、监测报告

2、体检报告书

5.2.2.1

【C】

1. 全院护理人员分布表、床护比。

2. 病区护理人员排版、分工表。

【B】

病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。

5.2.2.2

【C】

1. 科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

2. 护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人

员调配。

落实：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】

1. 机动护士名单

2. 机动护士培训计划

3. 机动护士培训目录

4. 机动护士考核成绩

【A】

1. 科室、护理部有《护理应急预案演练记录》

2. 机动护士与护士总数比例表

5.2.3.1

【C】

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》

【B】

1. 护理人员配置与分析表

2. 病房床护比

5.2.3.2

【C】

1、《护理人员弹性调配方法》

2、机动护士名单

3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。

【B】

1. 护理人员调配记录

2. 病区排班表

【A】

1、护理人员调配汇总

2、护理人员科室间援助工作记录

5.2.4.1

【C】

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。

4、护理部护理人员绩效分配指导方案。

【B】

1. 病区绩效分配明细表

2. 绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩

【A】

1、医院绩效考核方案

2、病区绩效分配明细表

5.2.5.1

【C】

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》

3、20xx年全院护理人员培训计划

4、20xx年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表

6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》

【B】

1、《20xx年医院护理人员培训计划》。

2、《关于开展20xx年度评先树优工作的通知》。

3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。

4、培训经费。

【A】

1、护理人员外出进修、会议、学习培训登记

5.2.5.2

【C】

1、医院专科护士培养方案。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。

5、专科护士培养师资名单。

【B】

1、专科护士培训证书

第二篇：二甲医院复审护理需备材料目录

二甲医院复审护理需备材料目录

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

【C】

1、《护理质量与安全管理委员会的通知》

2、护理质量管理委员会会议记录，有分管院长参加的专题会议记录。

3、护理管理岗位结构图

4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）

【B】

对护理部人员、护士长考核记录。

5.1.1.2

【C】

1、《“十二五”护理发展规划》

2、护理部20xx年度工作计划

落实实施：护理人员知晓规划与计划主要内容。

【B】

1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录

2、护理部对20xx年第一季度护理工作总结报告

3、护理部对20xx年上半年度护理工作总结报告

【A】

1、护理质量与安全管理委员会20xx年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决方案、下阶段工作重点）

5.1.2.1

【C】

1、建立护理垂直管理体系的工作方案。（何谓护理垂直管理体系？）

2、护理部主任、病区护士长三级管理（聘任文件）

【B】

1. 二级护理管理图

2. 护理管理人员工作考勤表

【A】

1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》

2、20xx年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）

5.1.2.2

【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护理人员技能定期评估制度》。or（护士分层级管理制度）

6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。

7、《护理人员独立值班准入管理办法》。

8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表及名单。——待完成50

11、《护士条例》。

【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）

3、20xx年医院护理人员培训计划

4、《20xx年全院护理大讲座目录》

5、护理部培训督导记录（待完善）

5.1.3.1

【C】

1. 建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施

2. 护理人员岗位职责

3. 护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）

落实实施：1、护理人员知晓本岗位的职责要求。2、科室执行护士分层级管理方案。3、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。

【B】

1. 科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。

2. 护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。

3. 责任制整体护理工作规范明示

【A】

1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表

2、护理部督导检查的结果分析记录

5.1.4.1

【C】

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。

3、科室护理管理目标完成指标。

落实实施：护理人员知晓上述内容并落实质量标准

【B】

1、《科护士长职责》。——见“护理管理人员职责”

2、科护士长工作计划。

2、科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

3、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。

【A】

1、护理部抽查科室管理记录

5.1.4.2

【C】

1、《护理常规》。

2、《临床护理技术操作规范》。

3、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）。

4、《护理工作制度、流程及应急预案》。

5、病区护士培训考核记录.

6、护理部培训考核记录。

落实实施：护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规

【B】

1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）

2、全院护士考核汇总（待完善）

3、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）

【A】

1、病人满意度调查结果及分析

2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）

5.1.4.3

【C】

1、《护理常规》中《专科护理》

2、科室护理人员培训考核记录（待完善）

落实实施：护理人员知晓上述内容并落实护理常规.

【B】

《护理常规》（20xx年、20xx年修订）

【A】

1.护理部督导检查记录（待完善）。

2、护理新项目护理常规

3、专科护理常规考核培训记录

5.1.4.4

【C】

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

3、相关制度手册有实施、修订标识。

【B】

1、病区培训考核记录（待完善）

2、护理部培训考核记录（待完善）

3、落实实施：

4、护理人员知晓制度与规定。

【A】

1、科室落实规章制度。

2、护理部抽查记录

5.1.4.5

【C】定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、病区专项考核登记。

3、全院护理人员培训考核记录。

落实实施：护理人员知晓相关制度

【B】

护理部检查记录

【A】

护理部抽查总结

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

【C】

1、《护理人员管理规定》。

2、《护理岗位说明书》。

3、病区考核记录。

4、护理部考核记录。

【B】

1、全院护理人员信息表

2、护理部考试记录

【A】

1、考核优秀人员名单。

2、护士考核情况汇总

5.2.1.2.

【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。——待完成

3、病区护理人员培训考核记录。

【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、护理部考核记录（待完善）。

【A】

护理岗位资质准入管理持续改进记录

5.2.1.3

【C】

1、《护理人员岗位说明书》医院20xx年聘用制护士招聘启事。

2、《人事代理人员工资福利待遇》。

3、20xx年聘用制职工工资明细。

落实实施：护理人员知晓本岗位资质与履职要求

【B】

聘用制人员合同期满考核表

【A】

聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析

5.2.1.4

【C】

1、《职工福利待遇制度》

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表

3、护理人员离职率统计表

【A】

1、医院未对薪酬和福利做过满意度调查

2、护理人员离职率统计表

5.2.1.5

【C】

1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》

落实实施：护士知晓上述规定内容

【B】

1、职业健康监护查体结果报告书

2、科室个人防护用品配置清单

3、医院护理人员查体名单

【A】

1、监测报告

2、体检报告书

5.2.2.1

【C】

1. 全院护理人员分布表、床护比。

2. 病区护理人员排版、分工表。

【B】

病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。

5.2.2.2

【C】

1. 科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

2. 护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。

落实：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】

1. 机动护士名单

2. 机动护士培训计划

3. 机动护士培训目录

4. 机动护士考核成绩

【A】

1. 科室、护理部有《护理应急预案演练记录》

2. 机动护士与护士总数比例表

5.2.3.1

【C】

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》

【B】

1. 护理人员配置与分析表

2. 病房床护比

5.2.3.2

【C】

1、《护理人员弹性调配方法》

2、机动护士名单

3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。

【B】

1. 护理人员调配记录

2. 病区排班表

【A】

1、护理人员调配汇总

2、护理人员科室间援助工作记录

5.2.4.1

【C】

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。

4、护理部护理人员绩效分配指导方案。

【B】

1. 病区绩效分配明细表

2. 绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩

【A】

1、医院绩效考核方案

2、病区绩效分配明细表

5.2.5.1

【C】

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》

3、20xx年全院护理人员培训计划

4、20xx年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表

6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》

【B】

1、《20xx年医院护理人员培训计划》。

2、《关于开展20xx年度评先树优工作的通知》。

3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。

4、培训经费。

【A】

1、护理人员外出进修、会议、学习培训登记

5.2.5.2

【C】

1、医院专科护士培养方案。

2、专科护士培训计划。

3、0开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。

5、专科护士培养师资名单。

【B】

1、专科护士培训证书

第三篇：二级医院等级复审汇报材料

二级医院等级复审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家、同志们：

今天我们有幸迎来了二级综合医院等级复审评审专家组的

各位领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院是县级二级甲等综合性医院，集医疗、教研、预防、保健、康复为一体，肩负着全县及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。医院诊疗科目设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、中医科、医学影像科。医院位于定远县城东新区幸福东路，新区占地168亩，总投资3.12亿元，现有在职职工1048人，其中高级职称29人、中级职称243人。总院开设门诊部4个、住院部1个，开放病区26个，总建筑面积10.05万平方米；医院编制床位650张。我院环境优雅，园林式装修；绿化率达到了50%以上，给病人在诊疗后的休养创造了一个优良环境。

为了提高诊疗水平，医院配备功能齐全的临床辅助科室，拥有德国西门子螺旋CT、美国GE高频胃肠X光机、意大利全自动生化分析仪、日本富士能电子胃镜、麦迪逊彩超诊断仪、500毫安X光机、奥地利酶标仪、脑彩超、呼吸机、四遥测心电监护仪、

超声波组织快速处理仪、磁共振、CT、彩超、CR、医学影像、生化检验、电生理检测、生命体征监护、医用光学、手术麻醉、急救、康复理疗等医疗设备及其它专科专用设备共160多台（套）。目前我院投入三千多万元购置的医用直线加速器、64排螺旋CT、数字减影血管造影机（DSA）、直线数字化X线摄影系统（CR）、5台彩色超声诊断系统，已陆续投入使用。开展了各类腹腔镜手术、胸外、脑外各种复杂肝胆外科手术、脊柱侧弯矫治术、各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入、血液透析等一系列高难度手术及治疗项目。

20xx年门（急）诊40.55万人次，住院3.8万人次，各类手术共9372台次，全年业务收入2.46亿元，全年共接诊职工医保住院患者3528人次，新农合住院患者23521人次，发放新农合补偿金6687.01万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准（20xx年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到44万人次，住院4.2万人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过3亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固成果，开展“二甲复审”，领导重视，稳步推进。 2

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

（一）组织准备。首先成立了创建“二甲”医院工作领导小组。由院长任组长，各职能科室负责人及科主任、护士长任组员，负责领导医院等级创建工作，并设立“二甲评审”办公室，负责评审的具体工作。明确院长是创建工作的第一责任人，科主任、护士长是第二责任人，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。

（二）思想准备。总院多次召开“二甲评审”动员大会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二甲评审”对医院的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个良好的准备。

（三）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作意见，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。

通过扎实的准备工作，医院“二甲评审”领导小组对全院达标的工作进行了三次自查。自查工作分专业进行，对自查的情况进行通报，对存在问题的科室、部门提出了限期整改的意见。改进补充过后再次进行检查。通过反复自查、改进使医院达标工作

逐渐趋于完善和达到标准。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。以等级医院评审为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务股、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。大力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检

查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作

为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务股、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意、合理用药、合理检查、关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及

时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务股制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，20xx年开展优质护理示范病房9个，20xx年增加到11

个。在护理工作中坚持做到：班班床边交接班，落实了入院护理、基础护理、专科护理、健康教育和康复指导等工作。定期召开护士长例会，分析护理工作并提出改进措施。基础护理平均得分98.77分，病人满意度超过95%，坚持开展护士岗前培训及在职继续教育培训工作。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

四、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、体检中心，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业科室设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展临床重点专科建设，医院制定了中长期临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、学科技术是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科等临床专科诊疗能力大幅提升，

从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是通过邀请上级专家开展学术讲座、手术示范、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，近三年先后派出60余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请省立、安医附院教授来院手术示范指导、南京胸科医院医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自20xx年以来，我院又相继开展了各类癌肿根治术、介入治疗、体外碎石、白内障超声乳化加人工晶体植入术、鼻内镜手术、颅内血肿微创清除术、心脏起搏器植入等新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

五、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。自20xx年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、廉政风险防控，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

六、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、新进职工联欢会、篮球赛、演讲比赛等各类活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗

敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了总院职工的风采。

七、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据省卫生厅《关于全面推行医院院务公开工作的通知》文件要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：医院投资15万元，在开设“定远县总医院”网站，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过医疗系统内网、电子邮件、传真等方式向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务股、信息科、财务股等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、职工医保城镇医保和新农合结算、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。

1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务股对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。

3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完

整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告和处置医疗纠纷。

4.投资80余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计258个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。

5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、 12

装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

九、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：管理的制度职责执行有缺陷，科室的设置、医疗水平不够高，人员的配备与临床的需求还有一定的差距，开展的技术项目还不能满足病人的需求，医院新区启用时间不长，管理人员经验不足，对医院的驾驭能力有限，设备硬件需继续提高，医院内涵建设与员工素质还需进一步提高，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体

健康、工作顺利、万事如意！由于我院新区投入使用不长，磨合有限，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

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