医教科、质控科、病案管理委员会在本年度对病历质量管理中发现发现以下问题： 1、 在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。 2、 部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字

迹潦草。

3、 病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。 4、 医生医嘱、签名无法辨认；

5、 上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。 6、 检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

7、 主要诊断、次要诊断顺序不对。

8、 抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、

疑难病例讨论记录不全。

9、 病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。 10、 知情同意书签字不到位。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

二、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级是责任医师对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将承担一定比例的绩效处罚。二级是由科室主任、护士长及质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，科主任对病案出现的质量问题承担层级管理责任。三级质控由医院病案质量管理委员会组成。首先是建立了科学的病历质

三、 严格奖惩制度

医教科、质控科每季度对科内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。为了杜绝丙级病历的产生，适时调整了丙级病历的处罚标准，并强调上级医生及科室主任在病案管理中的地位，对出现的丙级病历承担连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大，每个季度各病区自行推荐病历予病案管理委员会，经病案管理委员会评分后予以认定为优秀病案，给予奖励。 四、提高病案管理人员素质，完善借阅、复印制度

要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”。“七防”即“防丢失、防被抢夺、防不及时归档、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。病案经过整理、登记、编号、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、

通过以上措施加强管理，，我院病案质量有了较明显的提高，总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。

医教科

20xx年x月x日

 

第二篇：20xx年病历质量管理工作总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、 严格奖惩制度

医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。

通过以上措施加强管理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。