赤峰红山中医院院内感染自查报告

按照上级的指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找我院在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院的防治能力，保障人民群众的健康和生命安全，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展

我院成立了院内感染小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向院领导小组汇报，各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况，由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过院内自查和上级部门的督查，我们还存在着诸多问题：

（一）职工院内感染知识与控制意识浅薄；

（二）部分科室消毒硬件配备不全；

（三）院内感染控制制度不全面；

（四）院内感染控制细节做得不够；

（五）院内感染登记不全。

针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题。

（一）建立组织，明确责任，责任到人；

（二）健全完善制度约束人；

（三）安装紫外线灯管，配置消毒液等；

（四）制定院内感染培训计划，提高职工思想意识；

（五）开展室内室外大清扫；

（六）做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论、特殊病例转诊、污水处理等制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强了消毒室消毒管理工作

医院非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸气灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑无裂痕、无落尘。消毒室的流程欠合理，正在改进。在压力蒸气灭菌时，坚持在包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

五、继续抓好临床科室消毒隔离、感染监控工作

（一）根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染管理办法的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作，每半月检查一次，对发现的问题及时处理，发现传染病人及时登记报告疫情,有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理，除对检查重复使用的物品严格要求消毒外，增加了使用一次性无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏登记或记录不全外，器械浸泡及消毒的配制、更换时间均符合要求。

（二）对临床科室医疗人员及护理人员的手表面、物表面、空气消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

（三）院领导小组到科室了解有无院感病例，有无漏报、错报，各科室发现的院内感染病例及时登记并上报预防保健科，并进行相应的处理。

（四）医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染

在今年的一次性物品购进中，院领导与药械科加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量。药械科与库房保管负责对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不

合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理。按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一病人使用不合格的一次性无菌医疗用品，对使用的一次性用品各科室坚持毁形、消毒并记录。对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评并立即补做。因此我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100%。

七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒安全知识培训、输血有关法律法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防，控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防控制医院感染水平，但由于我院的院内感染工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够。有待今后不断完善和提高，我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

赤峰红山中医院

20xx年x月x日

 

第二篇：医院院内感染自查报告

何家堡村卫生室院内感染自查报告 糜杆桥镇卫生院：

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我村卫生室成立了院内感染管理小组。

在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。

二. 认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

（1） 医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

（2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；

（3） 院内感染控制制度不全面；

（4） 院内感染控制细节做得不够；

（5） 院内感染登记不全；

针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

（1） 建立组织明确职责，责任到人；

（2） 健全完善制度约束人；

（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；

（4） 开展室内室外卫生大清扫；

（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；

三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。

制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。

四.加强了注射室的消毒管理工作。

会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”

三区：污染区，清洁区，无菌区；

三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；

五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。

1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。

2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。

3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。

4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。

六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。

在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。

七.加强院感知识培训，提高安全隐患医务人员控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

何家堡村卫生室 20xx年x月x日