20xx年医院感染管理工作总结

20xx年医院感染管理科依据《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。

一、加强医院感染管理组织建设

按照《医院感染管理办法》的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。

1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。

2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科制定了20xx年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。

3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每月进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。

4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。20xx年医院先后安排医院感染管理科（4次）和医院感染管理重点科室如手术室、血透室、检验科、供应室、内镜室等专业技术人员外出学习10余次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。

二、开展医院感染知识培训、考试11次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求

1、20xx年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训、考试4

次，培训内容有：人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南培训2次，医务人员艾滋病病毒职业暴露的预防及处理培训2次。

2、对来院实习及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试6次。

3、对保洁工人进行培训1次，培训内容：《医务人员手卫生规范》、医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。

共计11次，700余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。

三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量

各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手术室、血液透析室、消毒供应室、产房、内镜室、口腔科等）、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。

各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）按照“科室医院感染管理质量检查及持续改进考核记录表”，每月进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。

医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。

四、实行医院感染管理质量目标控制

按照《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动20xx年工作任务分解量 化指标》及《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 （卫办医政发〔2013〕37号）》的要求，医院感染管理质量控制目标完成较好，除手卫生依从性、洗手正确率不达标外，其余均符合标准要求。2014

年仍将加强《医务人员手卫生规范》的培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标，减少医院感染发生率，保护患者与医务人员安全。

五、加强医院感染监测，降低医院感染危险因素 1、医院感染发病率的监测

（1）对住院病人进行了前瞻性监测，1-12月共抽查住院病人1693例，发生医院感染者73例，感染发病率4.4%（去年同期3.0%），比去年同期增加1.4%，主要是12月份，由于气温下降，病房通风不良导致呼吸道感染病例增加。已指导护士长加强病房通风，每日不少于2次，每次不少于30分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求护士长监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。

（2）对所有出院病人进行了全面综合性监测，20xx年1-12月共监测出院病人4721例，发生医院感染71例，感染发病率1.5%；漏报2例，漏报率2.8%；使用呼吸机患者72例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿

管患者313例，发生导尿管相关尿路感染4例，感染率1.3%；中心静脉置管8例，发生静脉置管感染1例，感染率12.5%；共监测手术病人415例，清洁切口136例，发生清洁切口感染1例，感染率0.2%。

2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测

（1）对住院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了前瞻性监测， 1-12月共监测住院病人1693例，使用抗菌药物590例，使用率34.8％（去年同期34.5%）；预防使用抗菌药物66例，构成比11.2%（去年同期16.8%），比去年同期下降5.6%。治疗使用抗菌药物524，构成比88.8%（去年同期83.2%），比去年同期增加5.6%。，治疗使用抗菌药物使用前标本送检347例，标本送检率66.2％（去年同期54.4%），比去年同期增加11.8%。通过对住院病例的前瞻性监测，发现问题及时向科主任反馈，提高了临床医生合理使用抗菌药物的意识。

（2）对所有出院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了全面综合性监测。20xx年1-12月共监测出院病人4721例，使用抗菌药物1818例，使用率 38.5％；预防使用抗菌药物361例，构成比19.9%。治疗使用抗菌药物1457例，构成比80.1%，治疗使用抗菌药物使用前标本送检884例，标本送检率60.7％；治疗性限制使用级抗菌药物使用前标本送检 707例，标本送检率61.1％。治疗性特殊使用级抗菌药物使用前标本送检40例，标本送检率87%；均达到《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2013〕37号）》的要求。为患者提供了优质、安全的医疗服务。

开展MRSA等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，检验科作为“危急值”立即通知临床科室，临床科室立即采取措施；检验科同时报告医院感染管理科，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每季度检验科统计前六位临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科反馈各临床科室，促进抗菌药物的合理应用。

3、医院感染现患率调查

20xx年11月22日，对住院病人进行了医院感染现患率调查，当日住院患者147例，当日出院患者12例，实查159人，实查率100%。发生医院感染4例，感染发病率2.5%；抗菌药物使用43例，使用率27%；其中预防性使用抗菌药物抗菌药物2例，预防性使用抗菌药物抗菌药物构成比

4.7%，治疗性使用抗菌药物41例，治疗性使用抗菌药物构成比95.3%；联

合使用18例，一联25例，二联17例，三联1例；治疗性使用抗菌药物使用前标本送检28例，送检率68.3%；

4、手术部位感染监测

20xx年1-12月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人415例，发生手术切口感染3例，手术切口感染率0.7%。I类切口136例， 抗菌药物使用30例，抗菌药物使用率22.1%；II类切口251例，抗菌药物使用247例，抗菌药物使用率98.4%；III类切口28例，抗菌药物使用28例，抗菌药物使用率100%。

六、医院环境卫生学监测及消毒灭菌效果的监测

1、医院环境卫生学监测：

对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每月进行一次细菌学监测，使用中消毒及每季度进行一次细菌学监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。

2、消毒灭菌效果的监测

按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测、生物监测；每日灭菌前做B－D试验；每月对灭菌后物品进行抽查采样做细菌学监测，严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。

七、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理

20xx年6月及12月对医学装备科购进的一次性使用医疗用品及各种消毒剂（液）进行鉴证抽查，并将检查结果书面通知医学装备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品及各种消毒剂（消毒液）使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品及消毒剂（液）的使用得到了进一步规范。

八、发挥消毒供应室职能，有效控制医院感染

充分利用消毒供应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，20xx年与护理部一起协调，将皮肤科、口腔科用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。

九、加强对医疗废物的管理

医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。顺

利通过了烟台市卫生监督所的执法检查。

十、 配置足量的手卫生设备和设施，严格执行手部卫生管理相关制度 和医务人员手卫生规范，提高手卫生依从性和洗手正确率。

医院按照《医务人员手卫生规范》要求，配置足量的流动水洗手设施、 洗手图、洗手液、速干手消毒液及擦手纸，从物质上确保了医务人员手卫生的实施。医院感染管理科加强《医务人员手卫生规范》的培训，对新招聘职工及实习护士分别进行手卫生规范的培训6次；每周二院周会对全体中层进行手卫生培训，要求科主任护士长利用每天的早交班时间对科室医务人员进行培训。科室按照“医务人员手卫生依从性考核记录表”，每月自查，对存在的问题及时整改，院感科每月不定期到各科抽查手卫生执行情况并当场予以指导，每季度对抽查情况进行汇总通报，大大提高了手卫生的依从性和洗手正确率，虽然手卫生依从性及正确率达不到95%，但正逐步提高中。明年将与全体医务人员一起努力，争取手卫生依从性及正确率达到95%，从而有效减少因为医务人员的手造成的院内感染的发生。

十一、加强医务人员职业防护管理。修订《XXXX医院职业暴露的防护与管理规定》，对全院职工进行艾滋病病毒职业暴露预防及处理培训，完善职业暴露处理流程，保障医务人员执业安全。

不足及需改进之处：

一、多重耐药菌联席会需及时召开，应进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科的联合管理，为临床合理使用抗菌药物提供指导，加强医院感染的管理。

二、需进一步加强对一次性使用医疗用品的监督管理，加强对一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，确保符合医院感染的要求，并且杜绝重复使用。

三、进一步加强对重点科室、重点部门及重点环节的院感监测，如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管相关感染、手术部位感染及透析相关感染等重点项目的管理。

四、医院感染管理科的监测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

五、医护人员洗手依从性有待进一步提高。

20xx年12月31日

 

第二篇：20xx年9月份院感工作总结及10月份工作计划

20xx年x月份院感工作总结及10月份工作计划

一、 工作总结

1、继续完善医院等级评审第四章的材料收集、整理工作，但到目前资料上交的仍然不及时，返回科室重新整理的（上月已经提出）只有输血科至今没有上交。

2、医院感染管理工作按照计划正常进行，存在环境微生物监测反馈未按照规定时间进行监测及反馈。手卫生执行力低、手消毒液未按照要求请领及使用，特别是住院科室在接触患者前后手的清洗、消毒几乎为“零”。

3、医疗废物暂存间的防盗设施及警示标示至今没有落实，转运间及转运车辆的清洗、消毒问题为落实。

4、手术科室的器械清洗池达不到储水作用，器械的刷洗不能再水面下进行。

5、抗菌药物投出金额与卫生局要求的占门诊处方总额的25%差距很大，目前社区药局9月末药品品种94种，妇产科全月处方金额为241.86元，口腔科处方金额为“0”且此现象已经持续几个月，建议按照职代会通过的议案执行。

6、社区家庭医生签约服务仍在进行中，但存在社区人员少的实际问题，目前签约数量只达到服务人口的10%，距卫生局要求的100%相差很远。

7、社区医生闽春梅、董丽艳的执业变更事宜已办理完毕。

二、10月份工资计划

1、继续完善等级医院评审资料的准备

2、加强手卫生的监督检查力度，力争在10月份进行手卫生的全员考核（以科室为单位进行）。加强手消毒液实用的监管及奖惩，抓正、负面典型，以此提高全体人员的手卫生意识，杜绝医源性感染事件的发生。

3、计划带领检验科人员参加全省医院感染监测培训班，旨在提高医院感染监测的质量与水平。

4、督促后勤落实、完善医疗废物暂存间的管理，杜绝医疗废物意外事件的发生。

5、落实保洁人员的院感知识培训

6、加强基本药物的使用与管理，对工作完成不好的科室计划对科主任进行约谈。

7、继续“家庭医生签约服务”的签约工作。

8、迎接省、市、区基本规格卫生服务项目的年度考核工作。

感染科：王玲

二〇20xx年x月x日