XX医院

等级医院评审工作总结

同志们：

首先，我代表医院向每一位为医院等级评审做出辛勤努力的干部职工表示衷心的感谢，并向每一位关心、关注并积极投身医院建设和发展的职工表示热烈的祝贺。

我院自20xx年2月8日启动三级医院评审以来，经过全院员工上下一心、同心协力，历时1年零二个月，顺利通过了综合医院等级评审现场检查，它标志着医院发展进入了一个新阶段。通过等级医院评审，医院在基础设施建设、医疗技术、服务水平、科研教学和社会效益等方面都取得了长足的发展，综合实力明显提升。在迎评过程中，全院职工表现出了高度的历史使命感和责任心，团结奋斗、凝心聚力，展示了当代医务工作者拼搏奉献的优秀品质和聪明才智，经受住了时间紧、任务重的考验，交上了一份完美的答卷。

一、评审工作取得的经验

过去的一年，我院根据新疆卫生厅等级医院评审评价工作的统一部署，将评审工作作为2012-20xx年医院的首要任务，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，完善组织建设、统一思想、统一认识、统一行动。使我院的迎评工作有计划、有措施、有检查、有落实，有条不紊的进行推进。

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（一）、强化评审工作的组织领导，注重全员参与。我院在xx年开展迎评工作以来，在院党委的领导下，成立评审领导小组，下设了评审办公室，负责全院评审工作的组织领导、计划协调、检查督导、评审申报等工作。制定每阶段的工作实施方案，针对评审工作的筹备、开展及专项检查、核心条款内容等先后召开了数十次与评审相关的评审领导小组会议。将评审要求细化，逐一落实到分管领导、相关部门、科室及个人，层层签订目标责任书，明确任务、责任到人。

（二）、统一思想，采取多种形式强化对评审标准的解读。

1、院科两级的学习培训。针对本次评审细则要求，评审办、医疗、护理、院感、药学、后勤、信息等先后组织达50余次的专项培训，科室定期组织学习并记录。护理部组织全院护士展开“如何积极参与我院评审工作”为主题的大讨论活动。

2、加强沟通学习，强化对评审条款的解读，约近百人次参加卫生厅、中华医学会等组织的等级医院培训。赴新医一附院、新医五附院及克拉玛依职工医院、徐医附院现场进行学习和观摩评审工作的准备情况。各科室如药学、感染科、心内科、急诊科、ICU等针对自身存在的问题，自行联系疆内医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。

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3、评审办先后编撰X期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》，党办下发《员工手册》、院感办编纂《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院员工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。

（三）、统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作。

1、定期督导，由X位院领导带队先后对核心条款存在的问题。临床路径及单病种质控的开展等进行重点督导，并将督导内容以通报形式下发各部门，限期改进。

2、XX月中旬观摩克拉玛依职工医院评审后，院党委及时调整策略，进行模拟检查。按照相关条款内容、成立8个督导小组，抽调XX余名中层干部，提出检查要求，制作检查督导手册，与X月，以多种形式进行督导检查，XX月中旬参观新疆五附院的评审准备后，针对XX条核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。

3、在卫生厅评审专家实地检查后，适时召开《XX医院评审工作推进会》，重新修订奖惩办法，细化了目标责任书》， 3

进行XX次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。

（四）、不断改进工作方式，提升医院的内涵建设

1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会、《工作协调单》等对存在问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。

2、开展住院患者个案追踪。实行院-科两级追踪，涉及所有的临床及医技科室，及时发现在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况。结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。

3、进行病历专项整治.抽调科主任，利用近XX月时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对近XX份病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题。积极推行电子病历，使病历完成的及时性有了较大的提高。

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4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感、药事等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，使我院B级达标率大幅度提升，受到了评审专家的认可。

5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。

（1）、条款建档数量来看：职能部门：医务科涉及129项，其中核心17项；护理部65项，其中核心3项；药剂科42项，其中核心6项；院办22项其中核心3项；党办20项其中核心1项；院感办20项其中核心4项；设备科18项其中核心1项等。医技部门：检验科涉及29项；病理科25项；输血科21条其中核心4项；血透室19条等。临床科室：麻醉疼痛科21项，其中核心2项；急诊科19项其中核心3项；康复科10项；精神科8项；ICU及中医科5项，其中ICU核心2项。

（2）、条款建档质量来看：医技、护理及后勤部门总体A级达标率较高。其中医技组AXXX%，BXXX%，CXXX%。科室中A级达标率较高有XXXXX。

（3）、条款落实及监管情况来看：全院的临床科室涉及XXXX余项条款的落实，任务繁重，在多次督导检查中完成较好的科室有XXXXX

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二、评审工作取得的成绩

通过等级医院评审，完善医院管理体系，改进服务理念,使医院质量与安全管理的全面提升，提高医院内涵建设。具体表现在以下几方面：

1、医院管理建设方面：（1）医院建立了完整的医院质量与管理体系，由院办及评审办统一协调，修订了各项制度XXX个制度、预案及职责，XXXX个工作流程，规范职能部门的管理及工作流程，逐步形成了管理的长效机制。（2）改进服务理念，牢固树立“以病人为中心，以病人满意为目标”。规范各项服务流程，保障急诊绿色通道的畅通，改善就诊环境，保护患者的合法权益及投诉管理等进行全方位、全过程医疗服务的改进创新，患者十大安全目标深入人心。（3）注重廉洁自律，防范职务犯罪，加强了重点岗位，重点人群的轮岗机制；（4）科室病人管理到位、统一规范真正做到了病人全过程监管，优质护理工作开展有实效。（5）专家提出表扬科室：XXXXXX科。

2、医疗质量与安全管理（1）严格规范诊疗服务行为。认真执行各项规章、规范，着力监管合理检查、合理用药、合理诊疗，提高病历、处方及各种医疗文书的书写质量并做到持续改进。专家的三次督导对我院的医疗质量显著提高给予肯定。（2）积极开展临床路径工作。XXXX份在全院XXX个专业科室XXX个病种开展临床路径工作，将单病种纳入临床 6

路径管理工作，XXX年临床路径进行信息化规范管理。目前开展情况较好的科室有XXXXX科。（3）、加强质量关键过程流程管理。严格手术相关的制度建立并落实，加强危重症患者的管理，针对医疗不良事件、临床危急值项目等核心条款重点进行规范管理。执行情况较好的科室XXXXX科。（4）、提高病历质量：重点检查核心制度在病历中的落实。通过多项督导检查及培训，统一各种知情同意书、病历书写格式，XXXXX年至今的病历质量、完成时限均有了大幅度的提升。专家检查中对我院的病历质量基本满意，出科及死亡病历质量整体较好的科室有XXXXX科。（5）制定和完善临床、医技科室质量及数量指标，每月发布《医疗质量安全简报》，及时通报结果限期整改，纳入医院绩效考核，受到了评审专家的认可。

3、医技管理方面：（1）、建立及完善了质量管理体系，制定了质量管理手册、程序文件及较为规范的作业指导书，所开展的项目能够满足临床诊疗的需要。（2）职能部门的监管到位，科室人员依从性较好，各项评审条款落实到位，补充及完善了各项服务措施，改进服务态度。（3）积极参与临床病例讨论、临床用血评价、临床危急值的随访、疑难病例的随访等工作，得到专家的认可。

4、药事和药物使用管理方面（1）、积极推进我院“处方点评”、“抗菌药物应用监测”、“合理用药评价”的深入化。 7

规范特殊管理药品及药品不良事件上报，开展药品安全信息警戒工作。（2）、加强药学服务理念，采取大窗口、多单元发药模式。积极开展药物咨询与用药指导工作，建立病人意见有效反馈机制。（3）、促进临床药师制工作的开展。提高药品供应、使用环节中的质量管理工作，确保药品质量安全。建立实施质量控制路径模式与工作质量考核评价体系。（4）、认真落实好抗菌药物专项整治活动，我院抗菌药物各项监控指标趋势发展良好。

5、医院感染管理方面（1）、完善和补充了医院感染管理制度、职责，操作规程及工作流程，规范了各科室医院感染管理质量控制标准，对XXXXX重点科室和XXXXX个重点部位进行院科两级的督导检查，将考核结果纳入科室质量绩效。（2）、开展了各类监测活动，通过制定工作方案、总结、评价、反馈干预使其管理规范化。加强对高风险环节评估、分析。（3）与药剂科、检验科合作开展目标性监测、多重耐药菌管理防控落实到位，多部门联动，并积极开展现患率调查。（4）全面开展了培训工作，制定院感知识培训实施方案和培训大纲，将培训、考核纳入常态化管理，落实到位，效果良好。（5）、医院三级感染防控体系健全，院领导重视，监管到位，科室感控小组履行职责，两级质控工作良好。（6）手卫生设施、防护用品配置齐全，资质合格，手卫生依从性较高，正确率高，抽考XXXXX医药护技人员参加的手卫生规 8

范与感染流行与暴发考核知晓率100%。（7）医疗废物管理处置规范，标准预防到位。（8）专家提出表扬的科室：XXXX科。

6、护理管理方面（1）主管领导与各科护士长签订了责任书，将条款落实分解到人。组织全院护理人员培训共计14次。加强督导检查力度，除每月一次护理质控检查外，共组织护理专项督导检查XXX次，对各类问题做到及时追踪、及时整改。（2）健全护理管理组织体系，修改完善了XXXX余项各种规章制度、工作流程及质量监控标准，并组织实施，核心条款监管到位。（3）加强护理应急管理工作，建立了全院紧急情况下护理人力资源库，保障重点时段和重点环节的护理人员配置。建立了“制定演练计划-实施演练-总结分析-落实改进”的工作机制，有效提高了护理人员的应急处置能力。(4)健全各级护理质量管理组织，实行护理部-科护士长-病区护士长三级护理质控，病区设立护理质控小组的质控网络，形成了 “追踪检查-分析反馈-整改落实”的良好工作机制,做到持续改进护理管理质量。（5）加强护理安全管理，建立护理安全质控手册，修订完善了正确识别患者身份、用药安全、预防患者跌倒/坠床及皮肤压疮等方面的护理管理制度，统一各类安全标识，对重点环节加强监管，针对薄弱环节及时进行整改，使全院护理人员对各项安全制度、规定及措施的执行率明显提高，保证了患者的安全。（6）全院100%临床科室开展了优质护理服务工作，实施了责任制 9

整体护理模式，各科开展了有专科特色的护理服务，拓展了优质护理服务内涵，使全院护理工作满意度提高至95.9%。

（7）进一步强化护理核心制度、护理理论、技术操作培训与考核，重视护士岗前培训、在职培训和继续医学教育，护理人员对核心制度、工作流程、岗位职责、护理常规等知晓率有了很大提高，各项制度、操作规范执行率较高。（8）加强特殊护理单元的管理，完善了XXXX室等特殊护理岗位人员准入制度及培训计划，重新修订了专科质控标准及工作制度、工作流程、操作常规，加强监管力度，提高了重点专科护理水平。（9）评审专家对XXX科等护理单元在护理管理、优质护理服务、基础护理、人员培训等方面提出了表扬。

7、医院信息化建设方面，（1）完善了各项制度及应急预案。新建了信息中心机房，投入了XXX万元进行了机房建设，保障了数据存储的安全性及可获性；（2）在XXX实施以来。我院在半年时间里在完善以财务管理为核心的计费系统（HIS）的同时，逐步完成了以临床信息系统（CIS）为中心的医生工作站、电子病历、临床路径、合理用药、医学影像传输系统（PACS）、医学文献图书数据库系统、门诊“一卡通”、临床实验室系统（LIS）。而院内感染系统、手术麻醉系统、重症监护系统、处方点评及抗菌药物监测系统已进入招标采购，计划于XXX年可实施完毕。护理移动查房（PDA）、移动心电监护系统、病理信息系统、全成本核算系统等已列 10

入整体规划。（3）、建立了信息科与多部门沟通协调机制，设立“信息联络员”，加强了信息科与各科室间的沟通与协调。

8、财务与价格管理（1）、严格执行新《医院会计制度》和新《医院财务制度》，强化财务管理，合理组织医院收入、支出，使医院的各项收支行为得到有效控制和监督。（2）、建立健全财务管理各项工作制度，完善医院预算、决算管理规定，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度。

（3）经过努力财务及审计科条款中XXX个D经专家评价后达B，XXXX个C评价后达A。

9、后勤保障管理：（1)健全了后勤保障支持体系，建立服务卡制度及物资的下收下送，基本满足临床一线保障需求。（2）病区内外环境整洁，院区整洁，绿化到位，院区绿化面积达到XXX㎡，地坪硬化面积约XXX㎡，。（3）食堂现场管理规范，设施完备，食品留样等安全制度健全并得到有效执行。（4）物资库房专人管理，应急物资和常规物资库存，分类明确，物资码放较规范，实行临床物资下送制度。（5）对大型设备环境做到定期的自查、监测及整改。（6）计量设备的监测管理到位，保证在用医疗计量器具的安全使用，维修技术人员定期下科室巡回检查，保证急救设备完好率达XXXX。（7）完善了视频监控系统，建立完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。（8）规范了医疗废物及污水处理的 11

管理，严格培训，持证上岗，加强监管。

三、存在问题XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

四、持续整改，促进医院发展

现场评审工作结束后，医院正式进入了等级评审的巩固提高阶段，在这个阶段我们将面临更加严峻考验，全院干部职工一定要继续保持谦虚谨慎的工作作风，凝心聚力，真抓实干，针对本次专家提出的问题，医院将进入新一轮的持续改进，制定切实可行的整改措施，持续促进医院各项工作全面达标。

（一）、医院管理方面：

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（二）、医疗质量与持续改进方面：

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（三）护理管理方面：

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（四）医院感染管理方面：

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（五）信息系统建设方面：

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（六）后勤管理方面：

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（七）财务物价方面：

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（八）药事管理方面

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（九）、医技方面：

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（十）根据医院发展的需要，我院会积极开展临床实验室、尸检项目、核医学、放射治疗等项目。将按照评审标准高起点、严要求，建立健全规章制度。

同志们，评审工作是一项复杂的、高难度的系统工程，评审不是目的，而是一种手段，利用评审促进我院医疗质量、专科建设、服务质量的持续改进，它所倡导的“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的管理理念，都将是我院今后的行为准则。旧的一页已经翻过，新一轮的整改即将开始，评审工作只是做了一个阶段的总结，我院在全院职工的共同努力下取得了阶段性的胜利。目前面临的是保障评审过后，医疗质量与安全没有大的滑坡，已建立的体系需要不断的充实及完善，医院真正形成长效的可持续性的机制，还有更多的问题需要我们不断的去发现、去改进。评审的顺利通过源于大家的齐心协力，医院的发展更需要大家的同舟共济，.

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