医院三甲评审应知应会手册

“三甲复审”应知应会

目 录

第一章 如何迎接“三甲复审”????????????????1

一、三级综合医院评审的基本概念

二、员工如何应对检查

第二章 “三甲复审”应知应会 题集??????????????8 第一部分：基础知识

第二部分：重要制度与规范

第三章 “三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求???????63

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

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二、部分医护人员应掌握的内容:

三、医技科室人员应掌握内容：

四、职能部门人员应掌握内容：

五、药事部门人员应掌握内容：

六、营养科人员应掌握内容：

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第一章 如何迎接“三甲复审”

一、三级综合医院评审的基本概念

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格

Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check， 1

Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

医院三甲评审应知应会手册

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（三）标准条款的通过要求

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二、员工如何应对检查

（一）、如何应对检查者的提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

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5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

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（二）、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

（三）、评审工作中对全院职工的十点要求

1. 牢记本人岗位职责。

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2. 牢记本人岗位相关制度。

3. 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

4. 了解突发事件处置和应急预案的内容。

5. 仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。

6. 全部医护人员熟悉三基知识。

7. 全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。

8. 全部医护人员正确掌握六步洗手法。

9. 全部医护人员应掌握相关核心制度。

10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容

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第二章 “三甲复审”应知应会 题集

第一部分：基础知识

问答部分：

一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。

答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；

3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。

消防栓：1、打开消防栓门并按下内部火警按钮；2、一人接好枪头和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门至水喷出；5、进行灭火。

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二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？

答：1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。

2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。

3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施；制定科室质量与安全工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。

4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。

5、每月对科室质量与安全进行检查（不少于一次），对相关质控指标进 9

行分析，提出整改意见并在全科通报。

6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录，并定期向医院反馈本科室质量控制工作。

三、临床路径的定义是什么？

答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。 10

四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）

答：PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图

五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？

答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

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四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

六、病人的合法权益主要包括哪些内容？

答：（一）病人的健康权和医疗权

（二）病人的自主权

（三）知情同意权

（四）保密权

 (五) 人格权

(六) 肖像权

(七) 名誉权

 (八) 隐私权

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七、什么叫突发公共事件？

答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。

凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

八、医院感染定义是什么？

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入 13

院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

九、如何开展多重耐药菌的监测？

答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（2)早期检出带菌者、严密监测高危人群

十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？

答：(1) 遵守无菌技术操作规程

(2) 加强医院环境卫生管理

(3) 加强抗菌药物合理使用管理

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(4) 严格遵循手卫生规范

(5) 严格实施消毒隔离措施

(6) 医疗废物管理

(7) 培训宣教

十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？

答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

2．应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。

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3．抗菌药物的联合应用要有明确指征。

4．严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。

十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？

答：锐器伤后伤口紧急处理：

（1） 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；

（2） 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；

（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒伤口。

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其他处理 病人HIV（+）

(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药

(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV

病人HbsAg（+）

(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG；

(2)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射；

(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗；

(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24 17

小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射；

(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs。

病人Anti-HCV（+）

(1)医务人员Anti-HCV（+）:继续追踪肝功能；

(2)医务人员Anti-HCV（-）:注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、7个月、1年定期追踪肝功能、Anti-HCV。

病人TP（+）:医务人员预防注射长效青霉素,暴露后三个月追踪TP。

十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？

答：1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；

2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的 18

气压差。检测方法和标准符合相关规定；

3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；

4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；

5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；

6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；

7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。

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十四、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则：

答：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；

2、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

3、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；弯盘一人一用一消毒；

4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作 20

时应当使用计时器控制；

5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；

6、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂或者2000㎎/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；

8、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、 21

防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。

十五、如怀疑急性溶血引起的输血不良反应应按哪些措施和程序处理？ 答：a.护士怀疑发生溶血性输血反应时，应立即停止输血，监护患者。

b.护士应立即核对患者及血液制品数据，若发现错误立即通知值班医生处理，并通知输血科；输血科马上追查另一血袋是否错输给别的患者。

c.护士用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告给上级医生，积极治疗抢救，同时上报输血科、医务科。

d.护士应立即抽取输血后血标本2ml 置短紫头管（血常规用）、5ml置长粉红色头管（EDTA-2Na抗凝剂，供血型鉴定、交叉配血、抗体筛检、 22

直接抗人球蛋白试验等用）、3ml置长绿头管（肝素抗凝剂，供观察患者输血后血浆颜色用）、3ml置另一长绿头管（肝素抗凝剂，供测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量等用）；留取反应后第一次尿液。

e.护士或护工将5ml长粉红色头管、3ml长绿头管和血袋送输血科、2ml短紫头管和反应后第一次尿液送检验科临检室、另一3ml长绿头管送检验科生化室。

f.输血科应核查、核对受血者及输注血液有关信息和记录（如:核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录），整个发配血、输血环节有无差错（如：查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错；查看患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血）。

g.输血科观察血袋内血液有无溶血现象。

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h.输血科肉眼观察患者输血前后血浆颜色:输血反应后患者3ml长绿头管标本和输血前患者标本同时离心，对比输血前后血浆颜色，判断输血后有无明显的溶血现象。

i.输血科重做输血前、输血后血标本和血袋中血样的ABO血型和Rh（D）血

型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验、交叉配血试验（包括盐水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法试验）。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。

j.检验科临检室检测血常规、尿常规及尿血红蛋白（留反应后第一次尿送检）。

k.检验科生化室测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量及血浆结合珠

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蛋白测定。必要时，溶血反应发生后5～7 小时测血清胆红素含量。

填空部分：

1、《安徽省三级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》共设置6 章 67 节 634条标准与监测指标。

2、评审专家组分为五个组包括：管理组、临床组、护理组、院感组、医技组。

3、我院的投诉电话是：3086045；门诊电话预约号码是：114、118114、95169

消防监控中心电话是：3086938 电梯值班室：3086922

4、医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服 25

务、管理、绩效，体现以病人为中心。

5、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减、标准只升不降。

6、评审不合格的医院有 3-6个月 的整改期，结果只能为： 乙等 或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为 不合格 ；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当 调低或撤销医院级别 。

7、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

8、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

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9、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

10、健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常,免受非正常医疗目的的伤害的权利,以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。

11、目前我院开展临床路径的科室有:呼吸科、心胸外科、心血管内科、血管外科、骨科、内分泌科、儿科、妇产科八个科室。

12、突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。

13、我院将突发性公共事件设定为两个级别的预警及相应级别的应急响应。仅影响医院部分区域或部分科室且危害较小的突发性公共事件，定为黄色预警，应急响应为相关部门及人员；影响医院整体工作或危害较大的突发性公共事件，定为红色预警，应急响应为全院所有部门及人员。 27

14、传染病防治工作实行预防为主的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到快速准确，安全高效。

15、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写传染病登记簿和传染病报告卡，将传染病报告卡送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。

16、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全 。

17、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规的要求对发现的法定传染病患者、 病原携带者 、 疑似患者 的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

18、DRGs译为 （Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组 ，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。 28

19、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量 、医德医风 等情况的重要指标。

20、医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核

21、血管相关性感染的导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 ≥15cfu/平板即为阳性。

22、非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。

23、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

24、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。

25、经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。

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26、移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。

27、与脐部插管有关的脐动静脉感染应归于心血管系统感染。

28、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应及时电话通知医院感染管理科或所在科室。

29、临床科室接到“多重耐药菌株”的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的，必须在24 小时内上报医院感染管理科。

30、供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。

31、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生 30

物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测；

32、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物；

33、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；

34、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和 31

使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得

22 低于90uW/cm，使用中灯管不得低于70uW/cm，每半年监测一次；生物

监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；

35、各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；

36、血透室的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严 32

重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测，内毒素监测每季度一次，化学监测每年一次，当检验结果超过规定标准值时，须再复查。

37、围手术期用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物。在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；

38、严格控制使用氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

39、根据《指导原则》和卫生部办公厅卫办医政（2009）38号文件的要求，结合抗菌药物分类、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，我院的抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使 33

用”三类进行分级管理。

40、各级医师使用抗菌药物的处方权限：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。

41、感染专家会诊办法：需要应用“特殊使用”类抗生素时由专家及时进行会诊。会诊情况应及时按照《病历书写基本规范》要求做好会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。 34

42、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应，应及时上报药剂科。

43、临床科室应积极控制耐药菌的流行，发现感染或携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌“MRSA”、耐万古霉素金黄色葡萄球菌“VRSA”及耐万古霉素肠球菌“VRE”的患者，应及时采取隔离措施，防止院内传播。

44、手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称。

45、重点部门如 ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。

46、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

47、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

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以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

49、无菌物品一经打开，应在24小时内使用，超过24小时重新灭菌处理。

50、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，各种溶媒要注明开启时间，超过24小时不可使用。

51、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上,距地面≥20cm，距屋顶≥50cm，距墙壁≥5cm，按失效期的先后顺序存放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清,包装破损,失效,霉变的产品发放到临床使用。

52、传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

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53、用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟或高压灭菌处理后方可回收再利用。

54、禁止将使用后的一次性针头复套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

55、医院感染管理科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。

56、临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人代表）。

57、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小组（科主任、护士长）是科室报告责任人。在医院感染委员会的指导下开展医院感染暴发控制具体工作。

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58、感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；感染性疾病病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作；

59、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。

60、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。

61、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。

62、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存；

38

63、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

64、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

65、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。

66、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换）； 39

集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。

67、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。

68、肠道疾病流行期间（每年5月1日－10月1日）应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。

69、者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门诊治疗单上必须明确注明“自备药品”字样。

70、原则上不允许“患者使用自备药品”，特殊情况须相关临床科室科主任或医务科批准，并签署“患者使用自备药品责任（自愿）书”后方可 40

按医嘱使用。

71、护理人员根据病区用药医嘱单或门诊治疗单确定是否是者自备药品，配制和使用患者自备药品前，除按常规进行查对、注意配伍禁忌外，还应查对责任书是否签署完成，没有签署责任书不得配制和使用。

72、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量

73、临床申请用血时间超过24小时后，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。

74、临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥用血液。

患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积(HCT)大于30％的，不予输血。 41

失血患者(贫血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20％、红细胞压积(HCT)大于35％以上者，原则上不输血。

75、备血量在2000ml及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。

76、科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科，以便更改用血日期；科室对领取的血液要妥善保管，因故未使用的，应在2小时内退回输血科，并讲明原因。输血科对退回的血液要详细登记，妥善处理。

77、临床用血发生输血反应时，应立即停止输血；保留剩余的血液、血袋及输血器，送输血科查明原因，并及时上报医务科，必要时报市中心 42

血站。

78、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。输血后，用血科室必须将用过的血袋送回输血科至少保留一天，以备查对，输血科应按规定统一销毁送回的血袋。

43

第二部分：重要制度与规范

问答部分：

一、请列出我院的核心制度。

答：1、首诊负责制； 2、三级医师查房制度；3、查对制度；4、术前病例讨论制度；5、疑难危重病例讨论制度；6、死亡病例讨论制度；7、危重患者抢救制度；8、值班交接班及早交班制度；9、手术安全核查制度；

10、分级护理制度；11、会诊制度；12、手术分级管理制度；13、临床用血审核制度；14、医疗新技术临床准入与管理制度；15、病历书写基本规范与管理制度。

二、我院急诊查房制度的主要内容是什么？

(1)急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医 44

师査房，每日常规査房2次。

(2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时査房观察病情变化，并及时收治患者。

(3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明确，危重和需要手术的患者应尽快收入病房。

(4)每晚值班二线必须进行晚査房，掌握留观患者情况，及时收治患者。

三、我院手术病人查对制度的主要内容是什么？

（一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

（二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、 45

年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

（三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。

四、特级护理的确定标准是什么？

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病 46

情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

五、简述我院的手术分类。

答：根据风险性、难易程度和各专科手术的要求不同，手术分为四类：Ⅰ类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；Ⅱ类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；Ⅲ类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；Ⅳ类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

六、简述我院各级主刀医师手术范围。

47

答：1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握Ⅰ类手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握Ⅰ类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展Ⅱ类手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握Ⅱ类手术，并在上级医师指导下逐步开展Ⅲ类手术。

4、高年资主治医师：掌握Ⅲ类手术，有条件者可在上级医师指导下适当开展少部分Ⅳ类手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握Ⅲ类手术，在上级医师指导下逐步开展Ⅳ类手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展Ⅳ类手术，亦可根据实际情况单独完成部分Ⅳ类手术、新开展的手术。

48

7、主任医师：熟练完成Ⅳ类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术。

七、简述我院临床用血审批制度。

答：备血量在2000ml及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。

八、简述我院医疗技术的分类。

医疗技术分为三类，即：

49

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需申报的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要加以严格控制管理的医疗技术。

九、简述我院电子病历修改及签名的要求。

答：1、上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。审查修改病历应当在电子病历中完成，以保证电子病历与纸质病历内容的一致性。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。

50

3、在电子印章没有实施之前，所有医疗文书签名采用双签名模式（记录人应当同时采用打印签名和手写签名两种形式）。

4、医疗文书记录者手写签名用蓝笔，上级医生修改及签名应用红笔。

5、死亡病历封面打印后各级医生应红笔签名；死亡抢救记录医师签名应用红笔。

十、我院有严格的重大手术报告审批管理制度，请问什么叫做重大手术？ 答：重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、手术风险评估系数NNIS达3级、易出现严重并发症、伴有1个或以上重要器官（心脏、肝脏、肾脏、肺脏）或系统（血液、免疫、神经）严重功能不全、严重营养不良、80周岁以上高龄患者等手术，包括经医院科学技术委员会准入许可开展的重大的新手术项目。

51

十一、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。

答，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，

十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？

答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。

原则：先抢后救、先重后轻、先急后缓、先近后远，先止血后包扎、再固定后搬运。

52

十三、抗菌药物分级具体划分标准是什么？

答：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物。

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

4.价格昂贵的抗菌药物。

53

十四、请简述我院“危急值”报告程序。

答：1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床主班护士或值班护士 “危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。必要时应保留标本备查。

2、临床主班护士或值班护士在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好登记记录，同时及时通知主管医生或值班医生，必要时通知科主任。被通知医生应当及时在危急值登记本上签字确认。

3、主管医师或值班医师如果认为检查结果与患者的临床病情不相符， 54

应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若检查、检验结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

4、主管医师或值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

填空部分：

1、首诊医师对病员应认真负责，负责病人的病史采集、病历书写、常规检查及检诊。

2、三级医师查房制度要求：对住院患者要有固定医师负责，实行主任(副主任)医师，主治医师，住院医师三级负责制。査房一般在上午进行，上 55

级医师査房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师査房每周1-2次。

3、护理査房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

4、查房目的是及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者治疗安全，注重患者治疗效果，提高医疗质量和技术服务水平，同时开展培训和教学工作。

5、三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论，临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。

6、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点 56

鲜明，各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。

7、入院记录当于患者入院24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；出院（死亡）记录当在患者出院（死亡）后24小时内完成。

8、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。

9、对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。

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10、临床病例讨论是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。

11、凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后一周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。

12、我院医务人员受邀外出会诊、手术等医疗活动前应经科室主任同意、医务科批准并填写《蚌埠医学院第一附属医院专家外出会诊情况反馈表》后方可离院

13、院内会诊中，住院患者会诊时由经治医师填写会诊申请单并安排专人（严禁患者家属递交）将会诊申请单送往受邀科室。会诊申请单应当妥善书写患者病情及诊疗情况、会诊理由和目的。科室应一切从患者病情出发，从严掌握会诊指征。若点名由副主任医师或以上人员会诊，应 58

提前约定。

14、对于致残手术、高新技术和危险性较大手术等，应经科室讨论，科主任签字同意，报医务科批准后方可实施。

15、在患者入手术室前，手术科室医师应在手术部位用专用记号笔画上“十”字标号。麻醉实施前经过手术医师、手术室护士、麻醉医师共同确认并在《手术安全核查表》中勾选后方可开展手术。

16、临床申请用血时间超过24小时后，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。

17、患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积(HCT)大于30％的，不予输血。失血患者(贫血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20％、红细胞压积(HCT)大于35％以上者，原则上不输血

18、各类医疗技术审核批准前均需报医务科初审合格后，对第一类医疗 59

技术临床应用的能力技术审批由我院科学技术委员会负责，对第二、三类医疗技术临床应用的能力技术审批由医务科分别上报省卫生厅、卫生部医疗技术临床应用能力技术审核机构审批。

19、85分以上为甲级病历，大于70分小于85分为乙级病历，70分以下为丙级病历。三甲复审要求甲级病案率达到90%，不能出现丙级病历。

20、申请独立开展其它Ⅱ类手术或Ⅲ、Ⅳ类手术的权限，申请医师须完成已获得手术类别的手术量连续3年不低于本科室同级别医师完成量平均值的1.5倍，且在上级医师指导下完成30例其他Ⅱ类手术或Ⅲ、Ⅳ类手术。

21、我院要求I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率不高于30%。

22、急诊手术范围包括1、急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术；2、住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手 60

术；3、急诊介入治疗按照急诊手术进行管理。

23、现场急救的三快原则：快抢、快救、快送。

23、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。

24、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

25、医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

26、“危急值 ”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处 61

于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以获得最佳抢救机会，及时有效挽救患者生命。

62

第三章 “三甲复审”评审员手册对各部门人员掌握内容的要求

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容

1、突发事件处置和应急预案

2、质量管理基本知识

3、核心制度

4、医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序

5、重大手术报告审批管理制度与流程

6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范

7、急诊手术管理制度与流程

8、相关法律法规和病人合法权益

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9、三基知识

10、急救知识

11、本科诊疗规范

12、临床路径基本概念及本科室开展情况

13《病案书写规范》

14、抗菌药物管理

15、预约诊疗

16、不良事件、危急值相关制度以及登记与上报

17、传染病防控

18、医师对病人病情的掌握情况

19、院感知识（主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、 64

医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识。）

20、药品知识（主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。）

21、输血知识（主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程。）

二、部分医护人员应掌握的内容:

1、如涉及仪器、设备或信息系统使用的医护人员，应掌握相关法律法规、操作流程。

2、药物配伍禁忌表掌握情况（护士）

3、术中可能出现的意外和并发症的了解和预案（手术医师），手术部位 65

感染预防与控制相关知识及岗位职责（主刀医生和手术室护士）

4、医院感染工作小组人员岗位职责（各科院感监控医师、护士）

5、突发事件预案、急诊科设置、人员配置与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作情况（急诊科医护人员）

6、岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作；对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置、尊重病人合法权益知识、心肺复苏知识、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施。多重耐药菌及感染性疾病隔离措施（重症医学科医护人员）

7、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作（小儿重症监护室的 66

护士）

8、岗位职责、管理制度、核心制度、介入诊疗规范和操作技术规范、心肺复苏、急诊介入诊疗工作的开展、医院感染防控知识（介入科医护人员）

9、血液净化管理制度、质量控制、专科操作技术规范乙级医院感染知识、岗位职责。血液净化室各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品管理的相关知识（血液净化室相关人员）

10、传染病防控法律法规和相关知识（感染病科医护人员）

11、康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练人员理论与技能现场考核，康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程，康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合 67

作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面），康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范（康复理疗科人员）

12、中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范，中药房及煎药室岗位职责，质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度（中医科医护人员）

13、放射基本技术、本岗位职责、治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，医疗管理制度、心肺复苏、对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识，放射治疗应急预案及预防意外的措施（放疗科相关人员）

14、知晓并落实急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、 68

脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准（心血管科、呼吸科、神经内科护士）

15、新生儿病房床位数与人员配备、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洗消毒方法、空气净化管理和维护（新生儿科相关人员）

16、口腔器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用（口腔科相关人员）

17、手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、胎盘、死婴等管理和医疗废物处理（产房相关人员）

18、手术室（导管室）人员配备、手术(导管)台次；I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况，消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定（手术室、导管室相关人 69

员）

19、麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况。心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程。不同级别麻醉师岗位职责。术中用血的制度与流程。科室定期治疗与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范（麻醉科相关人员）

20、消毒供应中心人员配备、医院实际床位数；各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量检测的相关知识。（消毒供应中心人员）

三、医技科室人员应掌握内容：

1、岗位职责、医疗护理常规、氧舱安全管理制度，安全操作流程，安全 70

操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（高压氧相关人员）

2、内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法（内镜中心相关人员）

3、实验室生物安全、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序（微生物实验室相关人员）

4、紧急意外抢救预案流程、各项规章制度、本人岗位职责（影像科室相关人员）

5、质量体系文件的理解和掌握、危急值报告制度（检验科、发报告的临床实验室相关人员）

6、国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程（输血科相关人员）

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7、岗位职责，岗位相关知识，管理制度及核心制度以及相关流程、服务项目及其收费，医院感染控制相关知识（病理科相关人员）

四、职能部门人员应掌握内容：

1、法律法规、医德规范、廉政行风等的测试（院领导及职能部门负责人） 注：见“《三甲复审管理组测试内容》（院领导及职能部门负责人）”

2、控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。（分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人）

3、重要管理制度（各类管理人员）

4、党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉 72

政管理制度、职工代表大会、执委会制度及各自部门的重要管理制度和职责（各类管理人员包括干部和员工）

5、设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责（设备科、信息科、国资科人员）

6、相关法律法规、操作流程、岗位职责（设备、信息系统管理部门工作人员）

7、总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电气氧等重要部门的突发事件处置和应急预案（相关管理人员）

8、相关制度、职责、预案、流程（总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门人员）

9、病案室岗位职责、病案管理制度（病案室相关人员）

10、医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用 73

（含DRGs），相关法律法规（医务科、质管科相关人员）

11、六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染爆发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识（医院感染管理科人员）

12、各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率（医务部、护理部、质控办、人事处、科教科相关人员）

13、药事管理法律法规及相关制度（医院管理、医务相关人员）

五、药事部门人员应掌握内容：

1、岗位职责、履行本岗位职责情况（药学部门相关人员）

2、药事管理法律法规及相关制度（药学部门相关人员）

3、药库相关制度和岗位职责，重点包括特殊管理药品、药品类易制毒化 74

学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片的管理及突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责（药库工作人员）

4、调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点包括药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理的知晓情况及药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定（调剂部门工作人员）

5、静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓和操作（药学部门相关人员）

六、营养科人员应掌握内容：

1、相关工作制度和岗位职责（营养科人员）

2、常见的治疗膳的加工制作原则、操作要点以及相关注意事项（治疗灶 75

厨师）

3、临床营养医嘱下达流程，该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。（营养科医务人员）

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