国家卫生部

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。

卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。

一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。

基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。

2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功能与任务

一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。

2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。

2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。

3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。

2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。

3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

根据19xx年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。

2.各级各类人员岗位责任制。

3.各项技术操作规程。

4.职工继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。

2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。

3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。

3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理

1 .设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。

3.对重要设备建立的档案。

(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合19xx年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。

4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境

1 .重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科 ，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：

各 种 人 员

行政工勤人员%

卫生技术人员%

其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员

中西医师（士）%

护理%

检验%

放射%

药剂%

其它%

15-20

80-85

38

38

4

4

8

8

其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35. 产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。

二级医院标准

二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。

特别要说明的是，在“三级甲等”上面又出现了一个更高的级别——“三级特等”！由卫生部审批，好像是需要三甲医院有全国领先的特色诊疗才能申请，很难。北京一些医院达到“三特”,如:北京协和医院,解放军总院(301医院),三级特等才是最好的医院!

 

第二篇：三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

评审标准 评审要点

4．19．1落实《中华人民共和国献血法》 、 《医疗机构临床用血管理办法（试行） 》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。

【Ｃ】 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输

血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。

2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：

（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；

（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；

（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法

规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。

2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血

液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不

良事件及不良反应，提出干预和改进措施。

3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

4．19．1．1 建立临床输血管理委员会并履行工作职能。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血

管理水平。

【Ｃ】

1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全

过程。

2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率 100%

2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有

改进措施并得到落实。

3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记

录。

4．19．1．2 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。

【Ｃ】

1．制订本医疗机构临床用血计划。

2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。

3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。

2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有

4．19．1．3 制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。

4．19．2设立输血科，具备为临床提供24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法 自采、自供血液行为。

【Ｃ】

1． 根据医院的功能任务设置独立建制输血科， 与临床科室诊疗需求相称。

2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规

范与操作规程。

3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责

医疗质量和安全管理。

4．建立输血科质量管理体系。

5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。

6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不

良反应的调查。

7．指导临床合理用血。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练

掌握相关规范和规程。

2．主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全

管理进行总结分析，持续改进管理工作。

4．19．2．1 有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，

确保建立的输血质量管理体系有效运行。

【Ｃ】

1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相

关理论和实践技能的培训和考核。

2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以

上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。

3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气

流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血

液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容

性检测实验室，值班室和资料保存室。

5．必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2

℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解

冻箱） 、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、

传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。

6．血液保存环境条件符合规定。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004 实验室生物安全通

用要求》 ，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。

2．人员梯队建设合理。

4．19．2．2 输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

1．人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考

比例为 1:100（床）或 1:1000 单位（以红细胞成分计算） 。

2．有输血医师，并有输血医师培养计划。

【Ｃ】

1．制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

2．有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务。

3．有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。

4．无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如

稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。

4．19．2．3 具

备为临床提供

24 小时供血服

务的能力，满足

临床工作需要。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，

临床对输血管理工作满意。

4．19．3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用 血。

【Ｃ】

1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

2． 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血

权限的认定。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2． 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的

认定管理。

3．输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

4．19．3．1 开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科

室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

【Ｃ】

1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙

肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。

2．有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分

的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书” 。

（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。

（3）同意书中可明确同意输血次数。

（4） 《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者

其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

医务人员熟悉并严格执行该规定。

4．19．3．2 执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

1．输血前检测率 100%。

2．输血治疗知情同意书签署率 100％。

【Ｃ】

1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指

标。

2．医院有用血后效果评价管理要求。

3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。

2．成分输血率 100%达至相关要求。

4．19．3．3 有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全有效、科学用血。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。

2．用血适应证合格率 100%均达到相关标准。

【Ｃ】

1．医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。

2．医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。

3．医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台

数）增长率。

2．自体输血率达到 25%。

4．19．3．4 医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保 护等输血技术管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

1．异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。

2．自体输血率达到35%。

【Ｃ】

1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。

（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型

和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。

（2）不同输血方式的选择与记录。

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血

与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

4．19．3．5 输血治疗病程记录完整详细。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。

4．19．4 开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续， 执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

【Ｃ】

1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。

（1）输血申请单审核率为 100%。

（2）大量用血报批审核率 100%。

（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

（4）临床单例患者用全血或红细胞超过 10Ｕ履行报批手续，需要科室

主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。

2．紧急用血必须履行补办报批手续。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分

析和案例分析报告，对存在问题及时整改。

4．19．4．1 落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。

【Ｃ】

1．有输血管理信息系统。

2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库

及库存预警等内容。

（1）血液的出入库记录完整率为 100%。

（2）血液有效期内使用率为 100%。

（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。

3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。

2．库存预警方案实施有效。

3．冷链控制有自动温控系统。

4．19．4．2 建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预

订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能， 。

2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反

应。

3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。

【Ｃ】

1．有采集血标本的流程。

2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血

者的血型无误。

（2） 按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符， 确认受血者是否正确。

（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污

染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。

5．有相关流程的培训与教育，并有记录。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

4．19．4．3 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，

有改进成效。

4．19．5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT） （输血传染疾 病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

【Ｃ】

1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1） 不同血型的全血、 成分血分型分层存放或在不同冰箱存放， 标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3．输血器械符合国家标准， “三证”齐全。

4．血袋按规定保存、销毁，有记录。

5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

4．19．5．1 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 （★）

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，

有改进成效。

【Ｃ】

1．医院有输血全过程的血液管理制度。

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

4．19．5．2 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价， 有改进成效。

【Ｃ】

1．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

（1）有紧急用血的应对预案。

（2）有关键设备故障的应急措施。

2．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

4．19．5．3 医院有应急用血预案，并能得到落实。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

紧急用血的执行情况 （重点夜间、 节假日） ， 与医院规定的要求保持一致。

4．19．5．4 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。 （★）

【Ｃ】

1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者 的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负 荷） ，立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规 范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了 溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能， 该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7） 输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历 中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输 血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反 应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3． 相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的 再培训与教育。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

3．有血液输注无效的管理措施。

4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，

知晓率 100%。

2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评

价，有改进成效。

4．19．6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安 全。

【Ｃ】

1．有输血前的检测管理制度。

（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展

不规则抗体筛检。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交

叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。

（4）血液发出后，受血者和供血者标本于 2℃～6℃保存至少 7 天。

2．输血相容性检测报告内容完整性 100％。

3．输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。

4．用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。

5．用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

4．19．6．1 有输血相容性检实验室的管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，

有改进成效。

【Ｃ】

1．建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：

（1）质控品的技术规则定义。

（2）质控品常规使用前的确认。

（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。

（5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

1． 参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间

质量评价，成绩合格。

2．参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不

得另选检测系统，保证检测结果的真实性。

3．输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原

因，采取纠正措施。

4．19．6．2 做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

近三年室间质量评价结果全部合格。

【Ｃ】

1．有紧急抢救配合性输血管理制度。

2．有紧急抢救非同型输注和管理流程。

3．明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。

【Ｂ】符合“Ｃ” ，并

有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录

4．19．6．3 建立紧急抢救配合性输血管理制度。

【Ａ】符合“Ｂ” ，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，

有改进成效。