首先需要自查，通过对评审材料的学习了解本科室目前已经达到了哪些标准，距离达到C标准，还存在有哪些差距。出具自查报告。

1.首先运用头脑风暴法列出最先需要做出来的资料。

2.按我自己的第一步则计划已出，在等级医院评审初步计划书中。

3.买回各种需要的书籍，最好能一式两份，用的最多的科室一份，等级办一份，或者做一份电子版的，放在大家的工作电脑中，供大家随时查阅。一定要定期考核，否则将不能落实到位。

4.拟定好各项规章制度、规范、指南，组织大家学习，并严格按照要求工作，实行奖惩制度。

5. 将重点内容，需要改进的内容，分批次逐渐按照品管圈管理办法进行改进（品管圈步骤：P确定活动主题，拟定活动计划书，现状把握，目标设定， 解 析，对策拟定，D对策实施与检讨，C效果确认，A检讨与改进）。

目前还是初步的学习阶段，学习后拟定制度、计划阶段，是否可以到永修中医院将他们的制度搬过来，再在其中进行修改。

责任科室每周上报评审情况的周报。

是否需要评审的软件支持？有许多达到A标准甚至B标准的是需要信息系统支持的，也方便查阅和督导。

1. 质量持续改进记录：问题—改进措施—改进情况预期成效—新出现的问题科室无法解决

需提交医院解决—下一个循环、定期检查记录。

2. 不良事件分析、改进记录

不良事件—归因分析讨论—教育—改进—是否形成了工作流程或制度（需有支撑材料）。

3. 培训考核记录（需有支撑材料）。

培训记录—事件、地点、参加人员—内容—考核—结果记载—下一步培训。

4. 病人满意度调查结果（需有支撑材料）

问题—处理—改进—新问题。

5. 各层级医护工作标准及职责。

1医院领导高度重视

明确办院理念，加大宣传。确立准备部门（评审办）。配备有能力人员。明确责任和权力。各种信息渠道畅通，信息整合快速、可及。公式进度表和问题。

2建立通畅沟通平台：

确定联络人员：

医院—上级主管部门；

医院—科室；

科室之间。

明确联络人员职责。

培训联络人员能力。

全院知晓沟通工具—网络、电话、简报等。

3建立标准和有序文档管理：

加强培训，达成共识；文档排序标准化；文件装订标准化；建立快速查询目录；盒装资料；交叉管理工作。

4设计可行、有效的自查流程：

根据服务流程，多个部门参与，如：药事管理追踪流程：

--覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序，评价其执行力与到位程度。

--含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药后的疗效检测等。

--检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力。

5科学、准确的改进建议：

负责人能准确解读标准。

妥善应对有争议的问题。

及时与权威机构进行沟通，整改建议有依据、可操作

建议表达规范统一

对外信息统一。

6评审员关注的问题：医院服务理念，与其配套的制度、管理措施、最终效果。

医院整体：规划、资源利用、协调有效性、运营效率。

质量安全管理;发现问题、整合意见、提出建议、获得效果（PDCA管理工具使用）。 管理的标准化、科学化、规范化。

所需信息可得到性和及时性。

所提供信息真实性、逻辑性、可靠性。

引导人员配合能力。

信息系统的支持程度。

7医疗质量管理和持续改进（PDCA循环）

P—计划，确定方针和目标，活动计划。

D—执行，实地去做，实现计划内容；

C—检查，总结执行结果，找出问题；

A—行动，对总结结果进行处理。未解决的问题放到下一个PDCA循环。

PDCA四个过程是周而复始地进行，一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题，入下一次循环。

根据评审办分解的任务，各部门、各科室逐条落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范。

评审办公室实时组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报院评审工作领导小组。 针对普遍问题、薄弱环节，提出整改意见，重点突破，并向全院反馈检查结果。

评审办根据自查结果和卫生部（二级综合医院评审文件汇编）的要求，准备评审申请材料，经评审工作领导小组审查通过后正式向卫生厅医政处提出二甲初审申请。

整改：各部门、各科室根据检查反馈结果，查找工作中存在的不足，重点是评审标准缺项部

分，根据评审办的整改意见，提出本部门、本科室具体的整改措施，在本阶段逐一落实、持续改进。

监督：督查促进：邀请医院评审相关专家来我院知道、督查，促进各项评审工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改，并向全员反馈检查结果。

持续改进：各部门、各科室根据卫生厅专家检查反馈结果和整改意见，认真落实并迅速整改，进一步加强自我检查、自我评价力度，重点是核心要素的落实。

迎评:评审办再次组织医院评审督查专家考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。

各部门、各科室根据医院评审督查专家组反馈的检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是核心要素的落实。促进各项评审准备工作的全面改善和提高。

评审办根据专家检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果。各部门、各科室根据整改意见，进一步查找工作中存在的不足，提出本部门、本科室具体的整改措施，并加以整改。重点是持续不断改进。

 

第二篇：关于医院等级评审培训的体会

参加卫生部等级医院评审培训和现场检查的体会

发布时间：05-25-2012 点击数： 77 次 字体：小 大

4月8日—4月12日，医务处韩丁处长、护理部吴欣娟主任、科研处马小军常务副处长和医务处王怡副处长、药剂科朱珠副主任参加了卫生部等级医院评审培训，并参加了朝阳医院和中日友好医院两家三甲医院的现场检查。以下是他们参加培训检查的体会报告。

    检查指导思想
   此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。
   ☆三个转变
   √发展方式：从规模扩张型转为质量效益型；
   √管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；
   √投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。
   ☆三个提高
   √通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率；
   √通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平；
   √通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。
   检查意义和方法
   ☆检查意义：建立和建设国家级医院评价体系
   ☆具体方法：
   √各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据和、或指标；
   √现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；
   √采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；
   √检查结果用于国家优质医院创建工作。计划明年7月份评几家国家优质医院，同时摘近100多家“新增三甲医院”的牌子；
   √共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。
   检查体会
   一定要做你所说的，记你所做的。
   ☆横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底；
   ☆追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；
   ☆凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改进，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；
☆此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。
   相信在医院班子的领导下，各部门和每个人密切协作落实，认真通读领会评审标准，积极准备，这样才能在评审中取得好成绩！